Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и сложной дислалии

2.6.4. Дифференциальная диагностика дизартрии от сходных речевых нарушений

Отличительные признаки стертых форм дизартрии от дислалии

Широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией (табл. 2.14). Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности. Впервые на это обратил внимание Г.Гуцман. Он отметил, что для этих расстройств характерны смытость, стертость артикуляции. Обобщив анализ литературных данных, М.Б.Эйдинова и Е.Н.Правдина-Винарская объясняют нарушения артикуляционного аппарата его недостаточной иннервацией и рассматривают эти случаи как дизартрические. Несмотря на то, что и при дизартрии и при сложной дислалии чаще страдают шипящие, свистящие и сонорные группы звуков, для дизартрии возможно правильное изолированное произношение звуков, но в спонтанной речи отмечаются смазанность, палатализация, назализация, нарушение просодической стороны речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, голос хриплый, слабый, тихий, затухающий.

Основные показатели диагностики дизартрии

Диагностика дизартрий производится на основе следующих показателей:

1. Мимика. При стертой форме она выразительная, без нарушения симметрии, полностью контролируемая, управляемая. При заболевании средней тяжести – выразительность слабая, асимметрия явная. Положение губ контролируется не в полной мере, из-за чего рот остается приоткрытым даже в спокойном состоянии. При тяжелой форме лицевая мимика слабая, наблюдается сильная асимметрия, рот находится всегда в открытом состоянии, язык в нем не удерживается.
2. Дыхание. Стертая форма характеризуется смешанным грудобрюшным дыханием, равномерным функционированием обеих половин. При второй степени дыхание ключичное, отличается поверхностностью, периодически фиксируется аритмия. Тяжелая форма связана со слабым и поверхностным дыханием, аритмией, а также крайне ослабленным выдохом.
3. Голосообразование. При третьей степени подача голоса мягкая, струя воздуха, исходящая при выдохе и говорении, не уменьшена в объеме, отличается протяженностью. При второй степени подача голоса жесткая, а сам голос имеет признаки затухания, наблюдается парез голосовых связок. Первая степень сопряжена со слабым, прерывистым голосом, настолько затухающим, что порой полностью исчезает, иногда сохраняется способность говорить исключительно шепотом, голосовые связки смыкаются неравномерно.
4. Рефлекторная двигательная активность языка. В стертой форме она полностью сохраняется, никаких проблем с жеванием или облизыванием губ не возникает. На второй стадии имеет место лимитированность объема и темпа, видно, что речевые функции истощаются. При тяжелой форме язык не в состоянии двигаться в полном объеме, с нужным темпом.
5. Положение, форма языка. На первом этапе орган имеет четкую форму с разделением на две равные половины средней линией, кончик хорошо выражен. При заболевании, находящемся в средней стадии, язык становится более широким, начинает отклоняться в ту сторону, которая остается в здоровом состоянии, нет четко сформированного кончика. Тяжелая форма характеризуется явной асимметрией, присутствует односторонняя атрофия.
6. Сохранение артикуляционной позы. При третьей степени никаких трудностей с удержанием в течение длительного времени, нет синюшности, возможно повышенное слюноотделение. На втором этапе заболевания позу удается удерживать в течение 10 секунд, однако наблюдается дрожание, посинение, обильное слюновыделение. При тяжелой форме возникают проблемы с удержанием позы даже на протяжении 5-секундного отрезка времени, наблюдается либо сильное дрожание, либо неспособность удержания языка в ротовой полости.
7. Произвольная двигательная активность языка. При стертой форме объем и темп движений никак не лимитирован, лишь дифференцированная артикуляция может быть слегка нарушена. Вторая степень сопряжена с небольшой асимметрией и замедлением темпа движений, сложностью с переходом от одного артикуляционного движения к другому, истощаемостью функций речи. Тяжелобольным сложно менять артикуляцию, их речь теряет связность, язык стабильно асимметричен.
8. Мягкое небо. На начальной стадии оно находится по средней линии, способно активно сокращаться, когда к этому есть предпосылки. При средней тяжести наблюдается его асимметричность, вследствие чего развивается незначительная назальность. Первая степень характеризуется частичным парезом, значительной назальностью.
9. Произвольные движения губ. При стертой форме фиксируется симметричность движений, объем и темп сохраняются, движения с сопротивлением выполняются хорошо. При второй степени улыбка или трубочка теряют симметричность, темп замедляется, движения с сопротивлением усложнены. Тяжелая форма характеризуется четкой асимметрией, крайне медленным темпом и неполной амплитудой, невозможностью задействовать сопротивление.
10. Гиперкинезы. На начальном этапе отсутствуют, на втором – возникают, но время от времени, при достижении тяжелой формы – наблюдаются постоянно.
11. Оральные синкинезии. При стертой форме не наблюдаются, при заболевании второй степени выражены слабо и проявляются лишь иногда, при первой степени – непрерывны, усиливаются при говорении.
12. Произношение. При третьей степени обособленные звуки четкие, однако может наблюдаться смазанность, если речь спонтанная. Больные второй степенью могут иметь правильное произношение, но недостаточно разборчивое, особенно в отдельных звуковых группах. При тяжелой форме искажения фиксируются практически всегда, появляется назальность, голос становится невыразительным.

Дифференциальная диагностика форм дизартрии

Выделяют дизартрии следующих форм:

• бульбарная;
• псевдобульбарная;
• корковая;
• подкорковая;
• мозжечковая.

Бульбарная возникает из-за того, что поражен продолговатый мозг.

Выявить ее можно благодаря таким симптомам, как:

• разрушение ядер двигательных нервов черепно-мозговой группы;
• частичное или полное обездвиживание мускулатуры органов, отвечающих за формирование звуков;
• сложности при осуществлении глотательно-жевательных функций;
• ухудшение подвижности голосовых складок; появление дефектов при выдаче звонких звуков;
• ослабление голоса и появление назальности;
• снижение тонуса или полный отказ языковой мускулатуры;
• отсутствие нормальной лицевой мимики.

Псевдобульбарная развивается у тех лиц, мозг которых имеет повреждения органического характера. Ключевыми симптомами является парез либо паралич речевого аппарата, сложность выполнения сосательно-глотательных движений, неправильная моторика речи, невозможность сглатывания слюны в полном объеме, захлебывание в процессе еды, нарушение мимики.

Корковая возникает, когда головной мозг поражается по очаговому типу. Выражается в нарушении озвучивания сложных слов, искажении произвольной моторики артикуляционных органов, сложности перехода между звуками, искажении звуков при их потоковом воспроизведении, ускорении темпа речи с одновременным появлением в ней запинок.

Подкорковая обусловлена повреждением подкорковых узлов мозга. Она выражается появлением непроизвольной артикуляции и мимики; нарушенным тонусом мускулатуры; непроизвольно вырывающимися криками; спазмами артикуляционного аппарата; периодическим «проскакиванием» звуков; изменением привычного речевого темпа; нарушением голосовой интонации, силы и тембра. В отдельных случаях комбинируется со слуховыми нарушениями.

Мозжечковая является следствием поражений, локализованных в мозжечке. Основные симптомы – прерывистая артикуляция, сложность сохранения артикуляционных укладов, неточная двигательная активность языка, нарушение голосовой модуляции.

Методы диагностики дизартрий

В большинстве случаев дизартрия имеет смешанный характер, то есть у одного пациента наблюдается комбинация нескольких клинических синдромов. В частности, нередко нарушение произношения звуков сопровождается ухудшением четкости речи, заиканием, ускорением или замедлением скорости говорения, недоразвитостью общей моторики и прочими симптомами.

Их выраженность зависит от того, насколько тяжелым является органическое поражение мозга, а также от характера данного поражения.

Основной этап диагностики проводит логопед, который проводит обследование в несколько этапов, оценивая, насколько правильно пациент дышит, насколько равномерна речь, как он произносит обособленные звуки и полные словосочетания. Также проводится тестирование с целью определения того, насколько развита у конкретного лица письменная речь.

Дополнительное диагностирование имеет своей целью определение тех участков нервной системы, в которых локализовано поражение. Для этого прибегают к следующим методикам:

• электрофизиологическому исследованию (ЭЭГ и оценка активности мускулатуры лица);
• МРТ головного мозга;
• исследование мозговых полушарий с задействованием метода транскраниального магнитного излучения.

Диагностика дизартрий требует всеобъемлющего подхода, учитывающего особенности нарушений речевого и неречевого характера, общее состояние пациента с точки зрения психоневрологии, а также возраст пациента.

Диагностика по локально-диагностическим признакам

Важность правильного диагностирования обусловлена тем, что различные формы заболевания требуют применения кардинально отличающихся друг от друга корреляционных методик.

Корковую дизартрию нередко путают с дислалией, однако для последней не характерно наличие симптомов органического поражения, постановка звуков и доведение их до автоматизации проходит проще и быстрее, а вероятность избавления от проблемы высока.

Давать прогноз для пациентов, страдающих корковой дизартрией, специалисты могут лишь исходя из того, насколько точно и своевременно поставлен диагноз, насколько сильно выражен дефект, какие методы воздействия из арсенала логопедов и медиков выбраны, сколь долго планируется их применение.

При подкорковой форме заболевания наблюдается мышечная дистония, мимика и артикуляция сопровождается насильственными движениями, проявляющимися порой даже в спокойном состоянии. Характерными являются нестабильные и неоднотипные нарушения речи, ее скорости, ритма, интонации.

При бульбарной форме фиксируется периферический парез, а также паралич, однако они отличаются вялостью и избирательностью появления. Наблюдается амимия лица, у пациента возникают сложности с жеванием и поглощением пищи, как твердой, так и жидкой.

Голос характеризуется слабостью, назальностью, оглушением звонких звуков. Имеет место невнятность, нечеткость и замедление речи, серьезное искажение губных звуков.

Псевдобульбарная форма сопряжена с повышением тонуса мышц отдельных групп, лимитированностью движений произвольной категории. Наблюдается напряжение языка, его оттянутость назад и отклонение в здоровую сторону, неспособность к сглатыванию слюны. Двигательная активность замедлена, имеет небольшую амплитуду, характеризуется истощаемостью. Имеют место трудности в произношении сложных звуков переднеязычной группы, глухие гласные произносятся звонче, чем требуется. Фиксируется назализация звуков.

Дизартрию мозжечковой формы выдает снижение тонуса губно-языковых мышц, распластанный и ограниченно подвижный язык, с трудом удерживаемые артикуляционные позы. Артикуляционные органы не способны двигаться в полном объеме и в привычном темпе.

Мимические движения вялые, координация движений нарушена. Речь при этом отличается медлительностью, невыразительностью, скандированностью, эффектом затухания к концу фразы. Речь, как и походка, такого пациента, схожи с теми, которые бывают у пьяных людей.