Глава 7. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома)
Нарушения сознания часто встречаются в медицинской практике. При их оценке следует определить, есть ли изменение уровня сознания (оглушенность, сопор, кома) и (или) содержания сознания (спутанность сознания, персеверация, галлюцинации). Спутанность сознания означает потерю ясности мышления и невнимательность: сопор — это состояние, когда нужно применить сильные раздражители, чтобы получить ответ; кома — это состояние невосприимчивости к внешним раздражителям. Эти состояния весьма серьезны, поэтому необходимо выяснить их причины.
Подход к больному
1. Поддержание жизненных функций. 2. Введение глюкозы, тиамина или налоксона (антагонист морфина), если этиология неясна. 3. Изучение анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование для выяснения причины болезни. 4. Адекватное лекарственное или хирургическое лечение.
Анамнез
Больного следует пробудить, если это возможно, и опросить о применении инсулина, наркотиков, антикоагулянтов, других препаратов, отпускаемых по рецепту суицидной попытке, недавней травме, головной боли, эпилепсии, состоянии здоровья, предшествовавшем заболеванию. Должны быть опрошены свидетели и члень семьи, нередко по телефону. Внезапная головная боль с последующей потерей созна ния подозрительна на внутричерепное кровоизлияние; головокружение, тошнота дишюпия, атаксия, одностороннее нарушение чувствительности — на базилярнук недостаточность; боль в груди, тахикардия и слабость — на сердечно-сосудистук патологию.
Немедленная оценка ситуации
Надо проанализировать состояние больного и провести соответствующие лечеб ные мероприятия. Исследуют кровь на сахар, Na, К, Са, остаточный азот, мочеви ну, алкоголь, активность АлАТ; токсины. Лихорадка, особенно с кожной сыпью, по Дозрительна на менингит. Лихорадка на фоне чистой кожи развивается при тепло вом шоке или интоксикации антихолинергическими препаратами. При гипотермш следует думать о микседеме, интоксикации, сепсисе, радиоактивном облучении гипогликемии. Высокое АД сопутствует внутричерепной гипертензии и гипертен зивной энцефалопатии.
Оценка неврологического статуса
Необходимо определить максимальные функциональные возможности больного и симптоматику, что позволит установить детализированный диагноз. Хотя нарушение сознания может сопровождать одностороннее поражение головного мозга, в целом наличие сопора и комы подразумевает двустороннее поражение коры головного мозга или дисфункцию покрышки среднего мозга (ретикулярная активирующая система).
Реакции больного на раздражение. Проводят стимуляцию раздражителями разной силы, чтобы оценить степень реакций, а также асимметрию сенсомоторных функций. Моторный ответ больного может быть осознанным и рефлекторным. Спонтанное сгибание верхних конечностей в локтевых суставах с вытягиванием нижних конечностей вызывается декортикацией и сопровождает серьезное поражение в противоположном полушарии выше среднего мозга. Разгибание в локтевых суставах, запястьях и нижних конечностях вызывается децеребрацией и предполагает поражение промежуточного или среднего мозга. Рефлексы, связанные с позой тела, могут сохраняться при глубокой энцефалопатии.
Зрачки. Наличие у больного в коме круглых, симметричных, реагирующих на свет зрачков позволяет исключить поражение среднего мозга и предположить в качестве причины комы нарушение обмена. Точечные зрачки встречаются при передозировке наркотиков, за исключением меперидина, суживающего зрачки до средних размеров. Зрачки небольшого диаметра отмечаются также при гидроцефалии или поражении таламуса и моста. Повреждение среднего мозга или сдавление III черепного нерва (при транстенториальном вклинении) вызывает одностороннее расширение зрачка, он становится овальным, слабо реагирует на свет. Двустороннее расширение зрачков с потерей реакции на свет указывает на серьезное двустороннее поражение среднего мозга, передозировку антихолинергических препаратов или травму органа зрения.
Движения глазных яблок. Произвольные и рефлекторные движения глазных яблок исследуют, чтобы выявить ограничение объема их движений, непроизвольные движения и нарушения положения глазных осей. Приведенное положение глаза в покое в сочетании с неспособностью повернуть глаз кнаружи указывает на поражение отводящего нерва (IV нерв), что типично для повышения внутричерепного давления или поражения моста.
Глаз с расширенным, не реагирующим на свет зрачком часто в покое отведен кнаружи и не может быть приведен из-за дисфункции глазодвигательного нерва (III нерв) при транстенториальном вклинении. Расхождение осей глазных яблок по вертикали или косоглазие возникают при поражении мозжечка или моста. Феномен «кукольных глаз» (окулоцефалический рефлекс) и холодовая стимуляция вестибулярного аппарата (окуловестибулярный рефлекс) позволяют установить диагноз поражения черепных нервов у больных, неспособных произвольно осуществлять движения глазными яблоками. Окулоцефалический рефлекс проверяют при наблюдении за движением глаз в ответ на пассивный поворот головы в сторону (выраженная травма тканей шеи служит противопоказанием к этому тесту). Свободное движение глаз больного при феномене «кукольных глаз» отмечается при двустороннем поражении полушарий головного мозга. У больного в коме с неповрежденным стволом головного мозга подъем головы на 60° от горизонтального уровня и введение в наружный слуховой ход ледяной воды вызывают тоническую девиацию взгляда в сторону раздражения. У больных, находящихся в сознании, эта проба вызывает нистагм, головокружение и рвоту.
Дыхание. Оценка типа дыхания может помочь в определении уровня поражения мозга. Дыхание Чейна — Стокса (периодическое) отмечается при двустороннем поражении полушарий головного мозга и типично для метаболических энцефалопатии. Типы дыхания, включающие затруднение дыхательного движения и апноэ, свидетельствуют о поражении нижних участков ствола головного мозга; таким больным обычно требуются интубация трахеи и вспомогательная вентиляция легких.
Прочее. Сенсомоторную функциональную активность больного в коме можно оценить по его рефлекторной реакции на раздражители; следует тщательно оценить минимальную рефлекторную асимметрию, что свидетельствует об очаговом поражении. Если это возможно, у больного с нарушением сознания следует оценить походку. Атаксия больного в сопоре может служить важным диагностическим признаком плюс-ткани в мозжечке.
Рентгенологическое обследование
Патологические факторы, повышающие внутричерепное давление, обычно влекут за собой и нарушение сознания. КТ- или МРТ-исследование головного мозга у больного в коме часто выявляют патологические изменения, но не информативны при метаболической энцефалопатии, менингите, распространенной аноксии или передозировке лекарств, на начальном этапе ишемического инсульта, энцефалита. Отсрочка с началом лечения таких больных в ожидании КТ и МРТ может быть опасна. Состояние больных с нарушенным сознанием в результате повышения внутричерепного давления может быстро ухудшиться; в этом случае показана срочная КТ для подтверждения наличия плюс-ткани и обоснования хирургического вмешательства. КТ нормальна у некоторых больных с субарахноидальным кровоизлиянием, в этом случае диагноз базируется на клинической картине с обнаружением эритроцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). Церебральная или МР-ангиография часто необходимы для выявления недостаточности кровотока в базилярной артерии как причины развития комы у больных с симптомами поражения ствола головного мозга.
Смерть мозга
Наступает в результате полного прекращения функций мозга и кровообращения в нем при сохраняющейся деятельности сердечно-сосудистой системы (при проведении вспомогательной вентиляции легких). На ЭЭГ регистрируется изоэлектри-ческая линия, нет реакции на внешние раздражители, рефлексы ствола головногс Мозга отсутствуют. Следует иметь в виду, что такое состояние может быть спровоцировано передозировкой лекарств и гипотермией. Диагноз смерти мозга ставят если ситуация не меняется в течение определенного заранее периода (6-24 ч). Для подтверждения апноэ требуется установить, что Рсо2 достаточно для стимулирования дыхания.
ПОНЯТИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА СЕНСОРНЫХ ПРОЦЕССОВстатья (младшая группа)
ПОНЯТИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА СЕНСОРНЫХ ПРОЦЕССОВ
- Сенсорное развитие — фундамент умственного развития детей дошкольного возраста
По-моему, воспитывая ребёнка, одна из основных задач это развитие у него знаний о предметах и явлениях окружающей жизни. Формирование этих знаний начинается с чувственного ознакомления с явлениями окружающего мира, с ощущений, с восприятий.
Первый источник знаний о мире — ощущения. С помощью ощущений ребёнок познаёт отдельные признаки, свойства предметов, которые непосредственно воздействуют на его органы чувств. Так малыш узнаёт о том, что предметы имеют свой вкус, цвет, величину, запах, звук, вес, температуру и др. Более сложным познавательным процессом является восприятие, обеспечивающее отражение всех (многих) признаков предмета, с которым ребёнок непосредственно соприкасается. Сенсорное развитие во все времена было и остается важным и необходимым для полноценного воспитания детей. Это постепенное усвоение сенсорной культуры, созданной человечеством. Сенсорное развитие является условием успешного овладения любой практической деятельностью, а истоки способностей лежат в общем уровне сенсорного развития, достигаемого в младшем дошкольном возрасте
— Начиная с трёх лет основное место в сенсорном воспитании детей занимает ознакомление их с общепринятыми сенсорными эталонами и способами их использования. Это цвет, оттенки цветовых тонов, геометрические фигуры, величины. В дальнейшем богатейшие возможности сенсорного развития таят в себе такие виды деятельности, как игровая, трудовая, конструктивная, изобразительная. В каждом из этих видов деятельности своя сенсорная основа. В изобразительной деятельности — это восприятие и различение цвета, оттенков, формы, величины, пространственного расположения, пропорций; в трудовой деятельности — восприятие и различение особенностей материалов, их пластичности, фактуры, барических свойств и др. В развитии чувственного познания велика роль речи. Слово взрослого фиксирует приобретённый ребёнком сенсорный опыт, обобщает его: «Это шарик. Он круглый, он катится». По мере того как ребёнок овладевает речью, его ощущения приобретают новое качество: слово помогает вычленять новый признак, видеть его в других предметах. Введение в словарь ребёнка названий разных признаков (кислый, сладкий, теплый, холодный, прозрачный, красный, блестящий, матовый и др.) помогает развить способность к сравнению — важнейшей мыслительной операции. Словесные обозначения признаков и свойств предметов способствуют осмысленному их восприятию, отчётливому различению. Значение сенсорного развития состоит в том, что оно упорядочивает хаотичные представления ребенка, полученные при взаимодействии с внешним миром, развивает внимание, развивает наблюдательность, является основой для интеллектуального развития, обеспечивает усвоение сенсорных эталонов. Сенсорные эталоны — это обобщённые сенсорные знания, сенсорный опыт, накопленный человечеством за всю историю своего развития. Внешние качества и свойства предметов окружающего мира чрезвычайно разнообразны. В ходе исторической практики выделились системы тех сенсорных качеств, которые наиболее значимы для той или иной деятельности: системы мер веса, длины, направлений, геометрических фигур, цвета, величины; нормы звукопроизношения, система звуков по высоте и др. Содержание сенсорного воспитания включает широкий объём признаков и свойств предметов, которые ребёнок должен постичь на протяжении дошкольного детства. В сенсорном воспитании сложилось традиционное содержание. Это знакомство с цветом, величиной, формой, вкусом, запахом, фактурой, тяжестью, звучанием предметов окружающего мира, с ориентированием в пространстве. При этом ставится задача повышения чувствительности соответствующих анализаторов (развитие тактильной, зрительной, обонятельной, слуховой чувствительности и др.), которая проявляется в различении признаков и свойств. Одновременно ребёнок учится правильно называть свойства предметов (мягкий-твёрдый, холодный-тёплый, горячий, горький-сладкий, лёгкий-тяжёлый, снизу-сверху, справа-слева, далеко-близко). В отечественной системе сенсорного воспитания традиционное содержание расширено и дополнено за счёт включения ориентировки во времени, развития речевого и музыкального слуха. Ориентирование во времени предполагает, что ребёнок усваивает представления о частях суток, днях недели, месяцах, годе, о текучести времени (нельзя остановить, вернуть, ускорить, оно не зависит от человека). Речевой (фонематический) слух — это способность воспринимать звуки речи, дифференцировать и обобщать их в словах как смыслоразличительные единицы. С развитием фонематического слуха связано овладение нормами звукопроизношения. Музыкальный слух — это умение различать звуки по высоте, тембру, ритмическому рисунку, мелодии. Педагог должен создавать условия, чтобы дошкольники применяли полученные знания и умения для анализа окружающей среды. Особая роль в сенсорном воспитании детей принадлежит природе. Познание природного окружения вначале осуществляется чувственным путём, при помощи зрения, слуха, осязания, обоняния. Чем больше органов чувств «задействовано» в познании, тем больше признаков и свойств выделяет ребёнок в исследуемом объекте, явлении, а, следовательно, тем богаче становятся его представления. На основе таких представлений возникают мыслительные процессы, воображение, формируются эстетические чувства. Успешность умственного, физического, эстетического воспитания в значительной степени зависит от того, насколько совершенно ребёнок слышит, видит, осязает окружающее. С восприятия предметов и явлений окружающего мира начинается познание. Все другие формы познания — запоминание, мышление, воображение — строятся на основе образов восприятия, являются результатом их переработки. Поэтому нормальное интеллектуальное развитие невозможно без опоры на полноценное восприятие. [1]
1.2. Определение сенсорных процессов.
К сенсорным процессам относятся ощущения и восприятие, которые я рассмотрю в своей работе ниже.
Ощущение – элементарный психический процесс, с помощью которого начинается познание человеком окружающего мира. Ощущения помогают развиваться другим более сложным психическим процессам: памяти, мышления, восприятия.
Ощущение – это отражение в сознании человека отдельных свойств и качеств предметов и явлений, непосредственно воздействующих на его органы чувств. Физиологической основой ощущений является деятельность сложных комплексов анатомических структур – анализаторов, каждый из которых в свою очередь состоит из трёх частей: периферического отдела, называемого рецептором, проводящих нервных путей, корковых отделов, в которых происходит переработка нервных импульсов.
Рис. 1.2. виды ощущений.
Все ощущения могут быть охарактеризованы с точки зрения их свойств. С точки зрения качества, каждый вид ощущений имеет свои специфические особенности, отличающие его от других видов. Так, слуховые ощущения характеризуются высотой, тембром, громкостью; зрительные – цветовым тоном, насыщенностью, яркостью и т.д. Интенсивность ощущений определяется силой действующего раздражителя и функциональным состоянием рецептора. Длительность определяется функциональным состоянием органа чувств, временем действия раздражителя и его интенсивностью. С точки зрения последовательности образа продолжение ощущения, когда действие раздражителя уже прекратилось. Положительный последовательный образ соответствует первоначальному раздражению, состоит в сохранении следа раздражения того же качества, что и действующий раздражитель. Отрицательный последовательный образ заключается в возникновении качества ощущения, противоположного качеству воздействовавшего раздражителя. Пространственная локализация раздражителей заключается в пространственном анализе, который в свою очередь осуществляется дистантными рецепторами, даёт сведения о локализации раздражителя в пространстве. В некоторых случаях ощущения соотносятся с той частью тела, на которую воздействует раздражитель (вкусовые ощущения), а иногда они более развиты (болевые ощущения).
Все вышеописанные свойства в той или иной степени отражают качественные характеристики ощущений. Однако не меньшее значение имеют количественные параметры основных характеристик ощущений — степень (пороги) чувствительности. Нижний порог абсолютной чувствительности характеризуется минимальной величиной интенсивности воздействия, необходимой для возникновения ощущения. Верхний порог абсолютной чувствительности характеризуется максимальной величиной до болевой интенсивности воздействия. Разностный порог — это минимальное различие в интенсивности двух однотипных воздействий, необходимое для его ощущений. [2]
Следует помнить, что чем слабее раздражители, которые способен ощущать человек, тем выше его чувствительность. Изменение чувствительности, происходящее вследствие приспособления органа чувств к действующим на него раздражителям получило название сенсорной адаптации. Различают три модальности этого явления:
1) полное исчезновение ощущения в процессе продолжительного действия раздражителя;
2) притупление ощущения под влиянием действия сильного раздражителя;
3) повышение чувствительности под влиянием действия слабого раздражителя. [2]
Отражение в сознании человека предметов и явлений в совокупности их свойств и частей при их непосредственном воздействии на органы чувств называется восприятием (перцепцией). В ходе восприятия происходит упорядочение и объединение отдельных ощущений в целостные образы вещей и событий. Восприятие связано с осознанием, пониманием, осмыслением предметов и явлений, с соотнесением их к определённой категории по соответствующим признакам.
Восприятие — это сложная познавательная деятельность, включающая в себя целую систему перцептивных действий, которые позволяют обнаружить объект восприятия, опознать его, измерить, оценить. Перцептивные действия делятся на измерительные, со измерительные, построительные, контрольные, корригирующие и тонически-регуляторные. К основным свойствам восприятия, определяющие его сущность относятся предметность, целостность, структурность, осмысленность, избирательность, константность, апперцепция. К свойствам восприятия, определяющие его продуктивность, относятся объём, скорость, точность, надёжность.
Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что, процесс ощущений — это не отражение того или иного свойства, а сложнейший и активный процесс в деятельности анализаторов, так же ощущения не только несут информацию об отдельных свойствах явлений и предметов, но и выполняют активизирующую функцию мозга. В свою очередь восприятие, являясь чувственным этапом познания, связано с мышлением и имеет мотивационную направленность, сопровождается эмоциональным откликом. Именно на основе восприятия возможна деятельность памяти, мышления, воображения. Таким образом, ощущение и восприятие человека — это необходимые предпосылки и условия его жизни и практической деятельности.
1.3 Системы сенсорного воспитания
Ребенок познает мир через ощущения, восприятие, которые способствуют его сенсорному развитию. Как известно, сенсорное воспитание лежит в основе умственного воспитания, поскольку именно через сенсорику (от лат. sensus — чувства) человек узнает о свойствах, качествах окружающего его мира.
В истории педагогики сложились разные системы сенсорного воспитания. Они отличаются друг от друга психологическими подходами к пониманию природы восприятия, его взаимосвязи с мышлением. В зависимости от этого по-разному строятся содержание сенсорного воспитания, его методика. Так, автор всемирно известной системы сенсорного воспитания Мария Монтессори сводит развитие ребенка исключительно к развитию сил и способностей организма: развитию мускулов, зрения, слуха, обоняния и т.п. Разработанные ею дидактические материалы, подобранные соответствующим образом, дают детям дошкольного возраста сенсорные стимулы, упражняющие органы чувств. Например, для воспитания тактильного чувства предлагаются упражнения с набором гладких и наждачных дощечек, карточек, различных тканей; для развития термического чувства — упражнения с набором металлических чашечек, наполненных водой различной температуры; барическое чувство (чувство тяжести) развивается с помощью набора одинаковых по размеру, но разных по весу деревянных дощечек и т.д. Обратите внимание на то, что внешние признаки предметов абстрагированы, отделены от реальных предметов, явлений. Упражняясь с такими материалами, дети добивались остроты органов чувств, тонкости различения сенсорных признаков предметов. По идее М. Монтессори, ребенок работает с ее материалами самостоятельно, поскольку они построены на принципе автодидактизма. Педагог не обучает, не «мешает» естественному ходу развития, не навязывает свое понимание, не уточняет словом то, что ребенок ощущает. В результате ребенок, тонко различая, например, цвета и оттенки, не может их назвать, сравнить, обобщить, применить в других видах деятельности, выходящих за рамки упражнений с дидактическим материалом. Без руководства взрослого богатый сенсорный опыт не становится фундаментом для развития мышления ребенка. Отечественная система сенсорного воспитания опирается на теорию восприятия, разработанную Л. С. Выготским, Б.Г. Ананьевым, С.Л. Рубинштейном, А.Н. Леонтьевым, А. В. Запорожцем, Л. А. Венгером и др. Для развития восприятия ребенок должен овладеть общественным сенсорным опытом, который включает в себя наиболее рациональные способы обследования предметов, сенсорные эталоны. Согласно новейшим исследованиям, ощущение и восприятие представляют собой особые действия анализаторов, направленные на обследование предмета, его особенностей. Развивать анализаторы ребенка — значит обучать его действиям обследования предмета, которые в психологии называются перцептивными действиями. С помощью перцептивных действий ребенок воспринимает в предмете новые качества и свойства: поглаживает, чтобы узнать, какова поверхность (гладкая, шершавая); сжимает, чтобы определить твердость (мягкость, эластичность) и т.д. Задача сенсорного воспитания — своевременно обучить ребенка этим действиям. Обобщенные способы обследования предметов имеют важное значение для формирования операций сравнения, обобщения, для развертывания мыслительных процессов.
Сенсорные эталоны — это обобщенные сенсорные знания, сенсорный опыт, накопленный человечеством за всю историю своего развития. Внешние качества и свойства предметов окружающего мира чрезвычайно разнообразны. В ходе исторической практики выделились системы тех сенсорных качеств, которые наиболее значимы для той или иной деятельности: системы мер веса, длины, направлений, геометрических фигур, цвета, величины; нормы звукопроизношения, система звуков по высоте и др. Каждый сенсорный эталон имеет свое словесное обозначение: меры веса, меры длины, цветовой спектр, расположение нот на нотном стане, плоскостные и объемные геометрические фигуры и др. Усвоение сенсорных эталонов — длительный и сложный процесс, основная тяжесть которого ложится на годы школьного обучения. Нужны ли сенсорные эталоны дошкольнику? А. В. Запорожец считает, что набор мерок, эталонов необходимо давать в дошкольном возрасте. Владея этими мерками, дети будут соотносить с ними любое воспринятое качество, давать ему определение. Благодаря этим «единицам измерения» ребенок полнее и глубже познает различные свойства конкретных предметов, его восприятие приобретает целенаправленный и организованный характер.
Отечественная система сенсорного воспитания строится на признании необходимости развивать восприятие ребенка в процессе содержательной деятельности, организуемой не только на занятиях, но и в повседневной жизни. Когда, например, знакомить детей со свойствами воды? Неужели проводить для этого специальные занятия? Конечно, нет! Во время умывания, игр с водой в групповой комнате, на участке педагог обучает воспитанников действиям обследования, которые помогают познать свойства воды (прозрачная, не имеет запаха, вкуса, своей формы, текучая, бывает разной температуры, замерзает на морозе, в ней плавают и тонут различные предметы и др.). В дальнейшем богатейшие возможности сенсорного развития таят в себе такие виды деятельности, как игровая, трудовая, конструктивная, изобразительная. [3]
Поэтому накапливать сенсорный опыт наших любимых детей нужно начиная с самого рождения подключая своё воображение, природу и не пуская всё на самотёк.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Мелёхина И.В. Теория и практика образования в современном мире. 2014
2. Глуханюк Н.С., Семёнова С.Л., Печеркина А.А. Общая психология. М. 2002
3. С. А. Козлова. Дошкольная педагогика. Москва. ACADEMA 2001.
