Клиническое исследование праксиса у взрослых пациентов

Как мы знаем, праксис является способностью выполнять последовательные комплексы осознанных произвольных движений и совершать целенаправленные действия. Представляем простые методики клинического исследования праксиса для взрослых пациентов.

Апраксия – утрата навыков, приобретённых в процессе жизни без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации. Виды апраксии дифференцируются в зависимости от локализации очага поражения.

Кинетический праксис

Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия проявляется именно нарушениями последовательности переключения движений и расстройством формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков. Для моторной апраксии характерно расстройство плавности движений (эффект «застревания» на отдельных фрагментах выполняемого движения). Такие признаки наблюдаются при очаге в нижних отделах премоторной области лобных долей (у правшей – левой и наоборот).

Что делаем:

Просим пациента выполнить тест «кулак-ребро-ладонь». Дотронуться до поверхности стола сначала сжатым кулаком, ребром ладони и положить ладонь на стол, выпрямив пальцы. Просим ускорить темп выполнения теста. Пациент с поражением премоторной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания.

Кинестетический праксис

Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия возникает при дисфункции нижней теменной дольки в области надкраевой извилины. Рука не получает афферентных сигналов обратной связи, что проявляется неспособностью выполнить тонкие движения.

Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений с реальными предметами или при имитации таких действий.

Что делаем:

Просим пациента показать, как пользоваться молотком, зажигать спичку, наливать воду в стакан или любые другие действия с предметами обихода.

Пространственный праксис

Конструктивная (пространственная апраксия, апрактогнозия) апраксия, которая проявляется нарушением координации совместных движений рук, затруднением при выполнении пространственно-ориентированных действий (например, заправить кровать, одеться). Четкой разницы при выполнении таких движений с закрытыми или открытыми глазами не наблюдается. К данному типу расстройств относится конструктивная апраксия, проявляющаяся и в трудности конструирования целого из его частей.

Пространственная апраксия возникает при локализации очага в зоне стыка теменной, височной и затылочной областей (в зоне угловой извилины теменной доли), коры полушарий головного мозга. При поражении именно этой зоны ухудшается синтез зрительной, вестибулярной и кинестетической информации, тем самым затрудняется анализ координат функционирования всего организма.

Что делаем:

Просим пациента нарисовать трёхмерную фигуру (например, куб) или срисовать предложенную геометрическую фигуру. У пациентов с конструктивной апраксией данные упражнения вызывают сложности.

Регуляторный праксис

Регуляторная («префронтальная», идеаторная) апраксия включает нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающейся двигательной сферы. Она проявляется в нарушении выполнении сложных движений, включающих выполнение серии простых действий (простые действия при этом могут выполняться пациентом правильно). Наибольшие сложности возникают, когда пациенту предлагается имитировать действия с отсутствующими предметами, тогда как с ними пациент выполняет все действия корректно. Начиная выполнять действие, пациент переключается на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности.

Регуляторная апраксия возникает при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария.

Что делаем:

Просим пациента открыть тюбик зубной пасты, выдавить столбик зубной пасты на зубную щётку и завинтить колпачок тюбика; просим показать, как размешивать сахар в стакане ложкой.

Понятия «гнозис», «мнезис», «праксис»

Общие положения теории системной динамической локализации ВПФ. Основные понятия в нейропсихологии

В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий. Первый — это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии; второй — это собственно нейропсихологические понятия, обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.

К первому классу понятий относятся такие, как «высшая психическая функция», «психическая деятельность», «психологическая система», «психический процесс», «речевое опосредование», «значение», «личностный смысл», «психологическое орудие», «образ», «знак», «действие», «операция», «интериоризация» и многие другие. Содержание этих понятий излагается в ряде руководств и монографий, посвященных общепсихологическим проблемам (Л.С.Выготский, 1960, А.Н.Леонтьев, 1972, 1977; А.Р.Лурия, 1973, 1979; Б.Ф.Ломов, 1984; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1996 и др.).

Второй класс понятий составляют собственно нейропсихологические понятия, в которых нашло отражение применение общепсихологической теории к нейропсихологии – конкретной области знания, предметом которой является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга. Все вместе эти понятия составляют определенную систему знаний или теорию, с единых позиций объясняющую закономерности нарушений и восстановления высших психических функций при локальных поражениях мозга и обосновывающую представления об их мозговой организации. Данная теория, с одной стороны, способна объяснить разнообразную клиническую феноменологию нарушений психических функций, а с другой – удовлетворительно предсказывать новые факты и закономерности.

Понятия «гнозис», «мнезис», «праксис»

Гнозис— собирательное понятие для процессов перцептивной категоризации (опознания) стимулов разной модальности.

Предметный зрительный гнозис

— наиболее важный для ориентации в окружающей действительности. Благодаря ему человек различает предметы.Формирование зрительного гнозиса начинается с узнавания реальных предметов и реалистических изображений.

Цветовой гнозис

также развивается постепенно. Вначале осваиваются яркие цвета спектра (красный, синий, зеленый), затем — менее яркие — белый, черный, коричневый, оранжевый.

Лицевой гнозис

— особый вид зрительного гнозиса. Он формируется относительно изолированно от остальных видов зрительно-гностической деятельности. Первым, что усваивает ребенок зрительно — это лицо матери или близкого ему человека. Затем приобретается способность различать и запоминать другие лица. Излишне говорить, что память на лица необходима для общения с окружающими людьми в течение всей жизни.

Симультанный гнозис

— это способность видеть сложные изображения целиком, укладывать детали в единое целое, выделяя существенные и второстепенные признаки.

Слуховой гнозис

характеризуется необходимостью восприятия
последовательности
стимулов, реализующихся
во времени.
Тактильный гнозис

— это способность распознавать на ощупь поверхность, текстуру материала; узнавать форму предмета; а также принимать тепловые и болевые сигналы.

Мнезис–в переводе с латинского означает память.Указания А.Р. Лурия на то, что зрительная память (мнемическая деятельность, мнезис) является необходимым условием формирования навыка письма и чтения мнезис (память, зрительный анализ и синтез)Мнезис-это зрительная память !

Праксис — практическое (предметное) действие.

Нарушение способности воспроизводить эти действия носит название апраксии

Принципиально важно, что больные с апраксией теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно.Непроизвольно эти же действия могут быть ими легко выполнены

Он разделил все праксические действия на кинестетические (чувствительные) и кинетические (двигательные), постулируя таким образом наличиедвух видов праксиса

— кинестетического и кинетического.

Кинестетический праксис А.Р. Лурия обозначил как афферентный,

а кинетический — как
эфферентный.
Это уточнило понимание праксиса — как одной из высших психических функций, и апраксии — как его патологии.

Термин афферентныйозначает «центростремительный»,подразумевающий направление нервных импульсов от периферии к центру».

Термин эфферентныйозначает «центробежный»,подразумевающий направление нервных

Способность совершать смысловые предметные действия без предметов (по имитации) носит название символического праксиса.

Особое место занимает пальцевыйпраксис.Он свидетельствует о значительной степени дифференцированности кистевых действий.

Еще более сложным, чем пальцевый, является оральный праксис.

Он формируется на основе менее предметных, а следовательно, более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком, надуть щеки и прочее.

Наиболее сложный из всех видов праксиса — артикуляционный,

т.е. способность произносить звуки речи и их серии (слова).

Афферентный артикуляционный праксис — это способность воспроизводить изолированные звуки речи, их артикуляционные уклады (позы), которые часто называют также речевыми кинестезиями или артикулемами.

Эфферентный артикуляционный праксис — это способность произносить серии

звуков речи.

7. Основные направления решения проблемы «мозга и психики» Первое направление-«узкий» локализационизм или теории центров (конкретная область, ответственна за ПФ).( Представ-ли Ф. Галль, К.Клейст,П.Брока,К.Вернике и др.) рассматривали кору г/м, которая является субстратом ПФ, как совокупность множества центров неразложимых психических способностей. Каждый из них отвечает за определенную ПФ. Например, за речь, за письмо, за чтение, за мышление, за память и т.д. Второе направление
, противоположные точки зрения -это антилокализационизм. Теоретические построения представителей данного направления (К.Гольдштейн,Ф.Гольц,К.Лешли) основывались на клинических фактах спонтанного восстановления нарушенных функций; на фактах, когда не видно яркой симптоматики при наличии очагов поражения мозга.Они рассматривали мозг как единое недифференцированное целое, с которым в равной степени связаны все ПФ, которые рассматривались как неделимые психические способности(так же, как и в теориях локализационистов). Высказывалось предположение о том, что все участки мозга равны по отношению к ПФ. Из этого следовало, что важна не локализация поражения мозга, а объем поражения -чем он больше, тем больше функций нарушено.
Третье направление
-эклектическое. Оно попыталось объединить оба. Гипотезы представителей (К. Монаков, Г. Хэд)подтверждали клинические данные о том, что в коре г/м существуют участки, при поражении которых находят нарушения совершенно опред-х функций. Предполагалось, что элементарные ПФ(движения и чувствительность) могут быть локализованы, а сложные, связанные с переработкой символической информации (например, мышление, воображение и т.д.) должны соотноситься со всем мозгом.

8. Мозг как субстрат психических процессов. Мозг как субстрат психических процессов представляет собой единую систему, единое целое, состоящее из различных участков и зон, выполняющих различную роль в реализации психических функций. Все данные (анатомические, физиологические, клинические) свидетельствуют о ведущей роли коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. В нейропсихологии (на основе изучения различных локальных поражений головного мозга) была разработана структурно-функциональная модель мозга. Эта модель была предложена Александром Романовичем Лурия, который создал её на основе изучения большого количества больных с черепно-мозговыми ранениями. Согласно этой модели, весь головной мозг условно может быть поделён на три блока: I блок ЭНЕРГИТИЧЕСКИЙ или блок регуляции уровней активности мозга; II блок ПРИЁМА, ПЕРЕРАБОТКИ И ХРАНЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ; III блок ПРОГРАММИРОВАНИЯ, РЕГУЛЯЦИИ И КОНТРОЛЯ ЗА ПРОТЕКАНИЕМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

9. Поля коры и их функция. Различают три основные группы полей в коре: первичные, вторичные и третичные поля. -Первичные поля связаны с органами чувств и органами движения на периферии, они раньше других созревают в онтогенезе, имеют наиболее крупные клетки. Каждая зона отвечает за определенный анализатор. Эти поля осуществляют анализ отдельных раздражений, поступающих в кору от соответствующих рецепторов. При разрушении первичных полей возникают так называемая корковая слепота, корковая глухота и т. п. Поля построены топическим принципом, в котором каждый участок рецепторной поверхности соответствует определенному участку в первичной коре (проекционное поле). Представительство рецепторного участка зависит от его функциональной значимости. Первичные поля максимально анализируют различные параметры стимула определенной модальности при чем, признаки стимула запоминаются. Первичные поля однородны по клеточному составу, поэтому они обозначаются как модально-специфические (обонятельные поля содержат только обонятельные клетки). Несмотря на универсальность физиологических и биохимических механизмов, обеспечивающих работу мозга, его различные отделы имеют различную функциональную специализацию, представляя разные модальности. -Рядом расположены вторичные поля, или периферические зоны анализаторов, которые связаны с отдельными органами только через первичные поля. Они служат для обобщения и дальнейшей обработки поступающей информации. Отдельные ощущения синтезируются, обусловливают процессы восприятия. (гностическое поле) При поражении вторичных полей сохраняется способность видеть предметы, слышать звуки, но человек их не узнает, не помнит их значения. Первичные и вторичные поля имеются и у человека, и у животных. -Наиболее далеки от непосредственных связей с периферией третичные поля, или зоны перекрытия анализаторов. Эти поля есть только у человека. Поля находятся вне ядерных зон анализаторов, расположенных на границе затылочного, височного и теменного отделов коры и не имеют выхода на периферию. Нейроны этих зон мультимодальны, что обеспечивает их реагирование на обобщенные признаки внешних стимулов (ассоциативное поле). Третичные поля коры многофункциональны, здесь происходят процессы высшего анализа и синтеза, на основе синтеза афферентных раздражений вырабатываются цели и задачи, происходит программирование двигательной деятельности. Также объединение информации в третичных полях способствуют формированию мышления (внутренняя речь). При врожденном недоразвитии третичных полей человек не в состоянии овладеть речью и даже простейшими двигательными навыками. -Особой областью является область ТПО, она включает в себя височную, теменную и затылочную зоны. Она отвечает за интеграцию сложных психических функций. Различия в функциональной специфике первичных, вторичных и третичных полей обусловливают и различия в их способности заменять друг друга (компенсировать) в случае патологии. Разрушение первичных полей не восполнимо, т.е. утерянные физический слух, зрение, обоняние и прочее не восстанавливаются. Функции поврежденных вторичных полей подлежат компенсации, осуществляемой за счет подключения других, «здоровых» систем мозга и перестройки способа их деятельности. Функции пострадавших третичных полей компенсируются относительно легко за счет разнообразной модальности, позволяющей опираться на мощную систему ассоциаций, хранящихся в каждом из них и между ними. Необходимо, однако, помнить, что и в этом случае важное значение имеют возрастные пороги и время, когда начаты восстановительные мероприятия. 10. Функциональная асимметрия – фундаментальная закономерность работы мозга. Функциональная асимметрия – это свойство нервной ткани, характеризующееся распределением психических функций между полушариями конечного мозга. Одним из главных свойств является не только специализация правого или левого полушария, а их тщательное и точное взаимодействие. Это явление рассматривается как фундаментальная закономерность работы высшей нервной системы. Латерализацияприсуща не только человеку, но и животному. Явление асимметрии объясняется одной генетической моделью, которая утверждает, что присутствует некий ген, являющийся фактором «правого сдвига». Если данный ген находится в доминантном положении, то, скорее всего человек родится праворуким, и наоборот: рецессивное положение белка определяет леворукость индивида. Взаимодействие полушарий при функциональной асимметрии. Специализация существует благодаря двум полушариями. Они соединены между собой мозолистым телом – именно оно обеспечивает обмен информацией между левым и правым полушарием. Однако за «проводку» ответственны и другие нейронные спайки. Они служат в роли каналов, благодаря которым гемисферы синхронизируются между собой. Исследователями было показано, что каждая структура занимается обменом конкретной информации: — Передняя область мозолистого тела отвечает за обмен соматосенсорной информации. — Задняя часть мозолистого тела переносит зрительную информацию.

11. Этапы, положения и направления в теории функциональной асимметрии мозга. Теория функциональнойассиметрии ГМ. 1 этап: концепция левополушарной доминантности была основана на абсолютной противоположности левого и правого полушария. 2 этап: представления об относительной доминантности левого полушария (у правшей), по отношению к речевым функциям и опосредованным речью психическим процессам.А также относительной доминантностью правого полушария в реализации гностических функций. 3 этап: проблема доминантной специфичности полушария, т.е. в рамках развития нейропсихологии существует определенная функциональная специфичность полушария, т.е. каждое полушарие вносит определенный вклад в развитие любой психической функции. Т. о. в настоящее время можно считать установленным несколько основных положений касающихся межполушарной ассиметрии ГМ. 1) Межполушарнаяассиметрия ГМ, понимаемая как различия по характеру и не равная по значимости участия левого или правого полушарий в осуществлении различных психических функций, имеет не глобальный, а парциальный характер, именно поэтому выделяют: — моторные ассиметрии (это неодинаковость двигательной активности рук, ног, лица, половин тела, управляемая каждым полушарием мозга. разновидности- ручная или мануальная, кожная и др.) — сенсорные ассиметрии (это неравнозначность восприятия каждым из полушарий, объектов расположенных справа и слева от средней плоскости тела: зрительная, слуховая, тактильная, обон-ая) — психическаяассиметрия (ассиметрия мозговой организации речевых и др. ВПФ: перцептивных, мнистических, интеллектуальных) — морфологическая ассиметрия (неравномерность строения ГМ, в связи с этим выделяют: «чистые правши» с ведущей правой рукой, ухом.., праворукие или переученный при ведущем ухе или глазом будет левая сторона, левши с ведущей левой рукой, амбидекстры — и левой и правой) 2) Каждая конкретная форма межполушарной ассиметрии характеризуется определенной степенью или мерой, учитывая количественные показателя, можно говорить о сильной или слабой ассиметрии. Пользуясь коэффициентом ассиметрии можно выделить слабость той или иной стороны ГМ. 3) Межполушарнаяассиметрия мозга у взрослого человека, это продукт биосоциальных механизмов. Основы функциональной специализации полушарий являются врожденные механизмы, однако в процессе развития ребенка происходит межполушарного взаимодействия и межполушарной ассиметрии. Т. о. под функциональной ассиметрией понимается различное по характеру и не равное по значимости участие левого и правого полушария мозга в осуществлении психических функций. Направления в изучении проблем межполушарнойассиметрии мозга. 1) Экспериментальное изучение специфических нарушений (вербальных и невербальных) психических функций при поражении симметричных отделов левого и правого полушарий мозга. 2) Сопоставление целостных нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении симметрично- расположенных структур левого и правого полушария. Основные нейропсихологические синдромы, описанные А. Р. Лурия, это преимущественно синдромы поражения левого полушария. Изучение синдромов поражения левого полушария началось сравнительно недавно.