Диагноз F 80 Специфические расстройства развития речи и языка (лечение заболевания)

Для каждого человека речь является важнейшим средством общения. Формирование устной речи начинается с самых ранних периодов развития ребенка и включает несколько этапов: от криков и лепета к осознанному самовыражению при помощи различных лингвистических приемов.

Существуют такие понятия как устная, письменная, импрессивная и экспрессивная речь. Они характеризуют процессы понимания, восприятия и воспроизведения звуков речи, формирование фраз, которые будут озвучены или написаны в дальнейшем, а также правильное расположение слов в предложениях.

Устная и письменная формы речи: понятие и значение

Устная экспрессивная речь активно задействует органы артикуляции (язык, небо, зубы, губы). Но, по большому счету, физическое воспроизведение звуков является только следствием деятельности мозга. Любое слово, предложение или фраза вначале представляют собой идею или образ. После того как происходит их полное формирование, мозг посылает сигнал (приказ) речевому аппарату.

Письменная речь и ее виды напрямую зависит от того, насколько развита устная форма речи, так как, по сути, это визуализация тех же сигналов, которые диктует мозг. Однако особенности письменной речи позволяют человеку более тщательно и точно подобрать слова, усовершенствовать предложение и откорректировать то, что было написано раннее.

Благодаря этому письменная речь становится более грамотной и правильной по сравнению с устной. Тогда как для устной речи важными показателями становятся тембр голоса, скорость разговора, четкость звучания, внятность, письменная речь характеризуется четкостью почерка, его разборчивостью, а также расположением букв и слов по отношению друг к другу.

Изучая процессы устной и письменной речи, специалисты составляют общее понятие о состоянии человека, возможных нарушениях его здоровья, а также об их причинах. Нарушения речевой функции могут быть обнаружены как у детей с еще не сформировавшимся в полной мере речевым аппаратом, так и у взрослых людей, перенесших инсульт или страдающих другими заболеваниями. В последнем случае речь может полностью или частично восстановиться.

Основные причины

Детский возраст чувствителен к разного рода воздействиям. Тяжелая беременность, роды, болезни и травмы головы негативно скажутся на его развитии.

В последние годы количество детей с подобными патологиями только растет. Связывают специалисты это с разными причинами. Некоторые считают, что ухудшение экологической обстановки играет роль. Другие выделяют основные факторы риска:

• хронические болезни отца и матери;
• возраст рожениц;
• вредные привычки (алкоголь, наркотики, курение);
• травмы в родах.

Еще выделяют, так называемые факторы социального характера. Увеличение количества смартфонов, планшетов, круглосуточное телевидение. Множество мультфильмов и игр для детей с рекламой легко завлекают внимание малыша. Поэтому у них теряется необходимость изучать внешний мир и взаимодействовать с ним.

Во множестве мультфильмов преобладают кислотные краски, визгливые механические голоса – все это быстро овладевает ребенком и его вниманием. После чего обычная речь взрослого его мало интересует.

При общении с другими детьми и взрослым он смотрит на лицо и бессознательно пытается повторить движения органов артикуляции. Без такого визуального контакта ему сложно будут даваться звуки.

Импрессивная и экспрессивная речь: что это такое

Импрессивной речью называют психический процесс, сопутствующий понимаю различных видов речи (письменной и устной). Распознавание звуков речи и их восприятие – непростой механизм. Наиболее активно в нем участвуют:

• зона сенсорной речи в коре головного мозга, которую также называют зоной Вернике;
• слуховой анализатор.

Нарушение функционирования последнего провоцирует изменения в импрессивной речи. В качестве примера можно привести импрессивную речь глухих людей, которая основывается на распознавании произносимых слов по движению губ. Вместе с тем, в основе их письменной импрессивной речи находится тактильное восприятие объемных символов (точек).

Схематически зону Вернике можно описать как своеобразную картотеку, содержащую звуковые образы всех усвоенных человеком слов. На протяжении всей своей жизни человек обращается к этим данным, пополняет и корректирует их. В результате же поражения зоны, происходит разрушение звуковых образов слов, которые там хранятся. Итогом такого процесса является невозможность распознания значения сказанных или написанных слов. Даже при отличном слухе, человек не понимает, что ему говорят (или пишут).

Экспрессивная речь и ее виды – это процесс произнесения звуков, который можно противопоставить импрессивной речи (их восприятию).

Расстройства

Экспрессивная и импрессивная речь в логопедии, а именно уровень ее развития у конкретного маленького пациента, определяет направленность дополнительных занятий, предназначенных для адаптации ребенка к возрастным психологическим и физиологическим изменениям. Для удобства оказания помощи детям, логопедами было принято решение классифицировать речевые расстройства на подтипы.

Имея разные взгляды на ход терапии, специалистам до настоящего времени не удалось прийти к единому решению. Несмотря на наличие множества вариантов, наиболее популярным из них является классификация Л. О. Бадалян.

Связанные с серьезными нарушениями функционирования ЦНС

По мнению Бадалян, поражения детской нервной системы на этапе внутриутробного развития или после появления ребенка на свет, целесообразно классифицировать на несколько форм.

Например:

Связанные с незначительными изменениями в работе ЦНС

Формами речевого расстройства, возникающего из-за функциональных деформаций центральной нервной системы, являются:

• заикание (при озвучивании одного слова ребенок несколько раз повторяет один и тот же составной слог);
• мутизм (ребенок не отвечает на обращения других людей и не реагирует на происходящее);
• сурдомутизм (ребенок неспособен не только воспринимать информацию на слух, но и воспроизводить ее самостоятельно).

Связанные с отклонениями строения органов артикуляционного аппарата

Формами речевых расстройств, спровоцированных несовершенным строением органов артикуляции, принято считать:

• механические дислалии (ребенок не выговаривает звуки или сознательно коверкает их из-за отсутствия физической возможности произнести их правильно, например, при наличии короткой уздечки языка);

• ринолалии (ребенок не выговаривает носовых звуков из-за неправильного строения ЛОР-органов).

Различного происхождения

К речевым расстройствам различного происхождения логопеды относят задержки развития речи ребенка по не физиологическим причинам:

• появление на свет в результате преждевременных родов;
• наличие серьезных заболеваний внутренних систем организма;
• некорректная форма воспитания и общего развития.

Процесс формирования экспрессивной речи

Начиная с первых месяцев жизни, ребенок учится воспринимать обращенные к нему слова. Непосредственно экспрессивная речь, то есть формирование замысла, внутренняя речь и произнесение звуков, развивается следующим образом:

1. Крики.
2. Гуление.
3. Первые слоги, как разновидность гуления.
4. Лепет.
5. Простые слова.
6. Слова, относящиеся к взрослому лексикону.

Как правило, развитие экспрессивной речи тесно связано с тем, каким образом и сколько времени родители уделяют общению с ребенком.

На объем словарного запаса, правильную постановку предложений и формулировку собственных мыслей детей оказывает влияние все, что они слышат и видят вокруг себя. Формирование экспрессивной речи происходит в результате подражания действиям окружающих и желания активно с ними общаться. Привязанность к родителям и близким становится лучшей мотивацией для ребенка, стимулирующей его к расширению словарного запаса и эмоционально окрашенному словесному общению.

Нарушение экспрессивной речи является прямым следствием отклонений в развитии, результатом травм или болезней. Но большинство отклонений от нормального развития речи поддаются корректировке и регуляции.

Общие сведения

В логопедии данное нарушение выделяют под названием общее недоразвитие речи (ОНР). Оно может быть нескольких уровней. Как правило, говорить о проблемах целесообразно к трем годам. Это критический период для развития речи. Если к этому времени ситуация не улучшилась, то родителям стоит посетить специалистов.

В первую очередь обращаются к неврологу. После чего желательно послушать психиатра, сурдолога (для определения уровня слуха) и только потом логопеда.

Не каждый родитель знает, что именно считать задержками развития. К году ребенок должен владеть 10 словами. Обычно они простые «мама», «папа», «дай» и т. п. Допускается использование звукоподражаний «ава», «киса», «биби» и т. п.

К двум годам активный словарь состоит уже из 200 слов, есть простая фраза «я кушаю», «дай Машу» и т. п. К трем годам показатель увеличивается до 800 слов, появляются части речи, предлоги и часть звуков.

Развиваться речь продолжает и после трех лет. Поэтому если она начнет серьезно отставать от нормы, то нагнать упущенное будет тяжело. Проблемы с речью чреваты нарушением работы всех остальных функций психики:

• памяти;
• мышления;
• внимания и т. п.

Если у малыша в три года нет слов либо всего 2-3, родителям стоит забеспокоиться и начать действовать.

Как выявляют нарушения речевого развития

Обследованием речевой функции детей, проведением тестов и анализом полученной информации занимаются врачи логопеды. Исследование экспрессивной речи проводят для того, чтобы выявить у ребенка сформированное грамматическое строение речи, изучить словарный запас и звукопроизношение. Именно для исследования звукопроизношения, его патологий и их причин, а также для разработки процедуры коррекции нарушений, изучают следующие показатели:

• Произношение звуков.
• Слоговую структуру слов.
• Уровень фонетического восприятия.

Принимаясь за обследование, квалифицированный логопед четко представляет, что именно является целью, то есть какое расстройство экспрессивной речи ему надлежит выявить. Работа профессионала включает специфические знания о том, каким образом проводится обследование, какого рода материалы следует применить, а также каким способом оформить результаты и сформировать выводы.

С учетом психологических особенностей детей, возраст которых относится к дошкольному (до семи лет), процесс их обследования зачастую включает несколько этапов. На каждом из них применяют специальные яркие и привлекательные для названного возраста наглядные материалы.

Последовательность процесса обследования

Благодаря правильной постановке процесса обследования, существует возможность выявления различных умений и навыков, путем изучения одного вида деятельности. Такая организация позволяет за один прием на протяжении короткого времени заполнять более одного пункта речевой карты. В качестве примера можно привести просьбу логопеда рассказать сказку. Объектом его внимания становятся:

• произношение звуков;
• дикция;
• навыки использования голосового аппарата;
• вид и сложность предложений, использованных ребенком.

Полученную информацию анализируют, обобщают и вносят в определенные графы речевых карт. Подобные обследования могут быть индивидуальными или проводиться для нескольких детей одновременно (двух-трех).

Экспрессивная сторона речи детей исследуется следующим образом:

1. Изучение объема словарного запаса.
2. Наблюдение за словообразованием.
3. Исследование произношения звуков.

Также большое значение имеет анализ импрессивной речи, в который входит изучение фонематического слуха, а также наблюдение за пониманием слов, предложений и текста.

Влияние задержки экспрессивной речи на становление Коммуникации в раннем возрасте

Дети с поздним развитием самостоятельной речи в силу физиологических причин с детства не приученные логично мыслить. Без логопедических занятий в школьном возрасте они будут допускать грубые синтаксические ошибки при письме под диктовку.

Также могут возникнуть проблемы с адекватной интерпретацией абстрактных образов, понятий, что затруднит выстраивание межличностных отношений.

После появления первых признаков самостоятельного мышления, малышам следует стимулировать познавательный интерес, непрестанно расширять их словарный запас.

При проблемах вербальной экспрессии рекомендуется играть вместе в сюжетно-ролевые игры, разучивать основные фразы ежедневного этикета, чтобы общение со сверстниками было психологически комфортным.

Причины нарушения экспрессивной речи

Нужно отметить, что общение между родителями и детьми, у которых наблюдается расстройство экспрессивной речи, не может быть причиной нарушения. Оно влияет исключительно на темп и общий характер развития речевых навыков.

Однозначно о причинах, приводящих к возникновению расстройств детской речи, не сможет сказать ни один специалист. Существует несколько факторов, сочетание которых увеличивает вероятность обнаружения подобных отклонений:

1. Генетическая предрасположенность. Наличие нарушений экспрессивной речи у кого-нибудь из близких родственников.
2. Кинетический компонент тесно связан с нейропсихологическим механизмом расстройства.
3. В преобладающем большинстве случаев нарушенная экспрессивная речь связана с недостаточным формированием пространственной речи (а именно, зоны теменного височно-затылочного перекрестка). Это становится возможным при левополушарной локализации речевых центров, а также при нарушениях функционирования именно в левом полушарии.
4. Недостаточное развитие нейронных связей, сопутствующее органическому поражению зон коры, отвечающих за речь (как правило, у правшей).
5. Неблагоприятное социальное окружение: люди, у которых уровень речевого развития очень низок. Экспрессивная речь у детей, находящихся в постоянном контакте с такими людьми, может иметь отклонения.

При установлении вероятных причин нарушений речи, не следует исключать возможность отклонений в работе слухового аппарата, различных расстройств психики, врожденных пороков органов артикуляции и других заболеваний. Как уже доказано, полноценная экспрессивная речь может быть развита только у тех детей, которые способны правильно имитировать услышанные звуки. Поэтому чрезвычайно важным является своевременное обследование органов слуха и речи.
Кроме перечисленных, причинами могут стать инфекционные болезни, недостаточное развитие головного мозга, его травмы, опухолевые процессы (давление на структуры мозга), кровоизлияние в головную ткань.

Задержки развития речи у детей: причины, диагностика и лечение

Для цитирования. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю. Задержки развития речи у детей: причины, диагностика и лечение // РМЖ. 2016. № 6. С. 362–366.
Под задержками речевого развития обычно понимают отставание в формировании речи от возрастных нормативов у детей в возрасте до 3–4-х лет. Между тем данная формулировка подразумевает широкий круг расстройств развития речи, имеющих разные причины. Определяющим для формирования речи является период от первого года жизни до 3–5-х лет. В это время интенсивно развиваются мозг и его функции. Любые нарушения в развитии речи – повод для безотлагательного обращения к специалистам – врачу (педиатру, детскому неврологу, ЛОР-врачу, детскому психиатру), логопеду, психологу. Это тем более важно, что именно в первые годы жизни отклонения в развитии мозговых функций, в т. ч. речи, лучше всего поддаются коррекции.
Речь и ее функции.
Речь – особая и наиболее совершенная форма общения, присущая только человеку. В процессе речевого общения (коммуникации) люди обмениваются мыслями и взаимодействуют друг с другом. Речь – важное средство связи между ребенком и окружающим миром. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет неоценимое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка. Однако истинным регулятором деятельности и поведения ребенка слово взрослого становится только к 4–5-м годам, когда у ребенка уже значительно развита смысловая сторона речи. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленным поведением, способностью к программированной интеллектуальной деятельности. Нарушения развития речи сказываются на общем формировании личности детей, их интеллектуальном росте и поведении, затрудняют обучение и общение с окружающими [1, 2].
Формы нарушений развития речи.
Специфические расстройства развития речи включают такие нарушения, при которых нормальное речевое развитие страдает на ранних этапах. По классификации МКБ-10 [3] к ним относятся расстройства развития экспрессивной речи (F80.1) и рецептивной речи (F80.2). При этом нарушения проявляются без предшествовавшего периода нормального развития речи. Специфические расстройства развития речи – наиболее широко распространенные нарушения нервно-психического развития, частота их встречаемости в детской популяции составляет 5–10% [1, 4].
Алалия
(по современным международным классификациям – «дисфазия» или «дисфазия развития») – системное недоразвитие речи, в его основе лежит недостаточный уровень развития речевых центров коры больших полушарий головного мозга, который может быть врожденным или приобретенным на ранних этапах онтогенеза, в доречевом периоде. При этом в первую очередь у детей страдает способность говорить, экспрессивная речь характеризуется значительными отклонениями, тогда как понимание речи может варьировать, но, по определению, развито значительно лучше [2]. Наиболее часто встречающиеся варианты (экспрессивное и смешанное экспрессивно-рецептивное расстройства) проявляются значительным запаздыванием развития экспрессивной речи по сравнению с развитием понимания. В связи с затруднениями организации речевых движений и их координации самостоятельная речь долго не развивается либо остается на уровне отдельных звуков и слов. Речь замедленна, бедна, словарный запас ограничен. В речи много оговорок (парафазий), перестановок, персевераций. Взрослея, дети понимают эти ошибки, пытаются их исправлять. В современной литературе применяются оба термина – «специфические расстройства развития речи» и «дисфазия развития», – при этом они относятся к одной и той же группе пациентов детского возраста. Но «дисфазия развития» считается более точной формулировкой диагноза, поскольку данный термин отражает как неврологический, так и эволюционно-возрастной аспект данного расстройства [2, 5]. Полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями речевых зон коры головного мозга, называется афазией. Афазия – распад уже сформированных речевых функций, поэтому такой диагноз ставят только после 3–4-х лет. При афазиях наблюдается полная или частичная утрата способности говорить либо понимать чужую речь.
Дизартрии
– нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения в центральной нервной системе (ЦНС) выделяется несколько вариантов дизартрий: псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, мозжечковая. В зависимости от ведущих нарушений, лежащих в основе речевых расстройств у детей, Л.О. Бадалян [6] предложил следующую их клиническую классификацию. I. Речевые расстройства, связанные с органическим поражением ЦНС. В зависимости от уровня поражения они делятся на следующие формы: 1. Афазии – распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон. 2. Алалии – системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. 3. Дизартрии – нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько вариантов дизартрий. II. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями ЦНС (заикание, мутизм и сурдомутизм). III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия). IV. Задержки речевого развития различного происхождения (при недоношенности, тяжелых заболеваниях внутренних органов, педагогической запущенности и т. д.). В отечественной
психолого-педагогической классификации
[7] алалия (дисфазия) наряду с другими клиническими формами отставания развития речи у детей рассматривается с позиций общего недоразвития речи (ОНР). Эта классификация построена на принципе «от частного к общему». ОНР неоднородно по механизмам развития и может наблюдаться при различных формах нарушений устной речи (алалии, дизартрии и др.). В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования [7]. Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой речи, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. Три уровня ОНР различаются следующим образом: 1-й – отсутствие общеупотребительной речи («безречевые дети»), 2-й – начатки общеупотребительной речи и 3-й – развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе. Разработка представлений об ОНР ориентирована на создание методов коррекции для групп детей со сходными проявлениями различных форм речевых расстройств. В концепции ОНР находит отражение тесная взаимосвязь всех компонентов речи в ходе ее аномального развития, но вместе с тем подчеркивается возможность преодоления этого отставания, перехода на качественно более высокие уровни речевого развития. Однако первичные механизмы ОНР не могут быть выяснены без проведения неврологического обследования, одной из важных задач которого является определение локализации поражения в нервной системе, т. е. постановка топического диагноза. Одновременно диагностика направлена на выявление основных нарушенных звеньев в ходе развития и реализации речевых процессов, на основании чего определяется форма речевых расстройств. Не вызывает сомнения то, что при использовании клинической классификации нарушений развития речи у детей значительная часть случаев ОНР оказываются связаны с дисфазией развития (алалией).
Для нормального развития речи необходимо
, чтобы головной мозг и особенно кора его больших полушарий, достиг определенной зрелости, был сформирован артикуляционный аппарат, сохранен слух. Еще одно непременное условие – полноценное речевое окружение с первых дней жизни ребенка.
Причинами отставания в развитии речи
могут быть патология течения беременности и родов, нарушения функций артикуляционного аппарата, поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии ребенка, влияние наследственности и неблагоприятных социальных факторов (недостаточное общение и воспитание). Трудности в освоении речи характерны также для детей с признаками отставания в физическом развитии, перенесших в раннем возрасте тяжелые заболевания, ослабленных, получающих неполноценное питание.
Нарушения слуха
представляют собой наиболее распространенную причину изолированной задержки речевого развития [8]. Известно, что даже умеренно выраженное и постепенно развивающееся снижение слуха может привести к отставанию в развитии речи. Среди признаков снижения слуха у малыша – отсутствие реакции на звуковые сигналы, неспособность имитировать звуки, а у ребенка постарше – избыточное использование жестов и пристальное наблюдение за движениями губ говорящих людей. Однако оценка слуха на основе изучения поведенческих реакций недостаточна и носит субъективный характер. Поэтому при подозрении на частичную или полную потерю слуха у ребенка с изолированной задержкой развития речи необходимо провести аудиологическое исследование. Надежные результаты дает также метод регистрации слуховых вызванных потенциалов. Чем раньше будут обнаружены дефекты слуха, тем быстрее можно будет начать соответствующую коррекционную работу с малышом или снабдить его слуховым аппаратом. Причинами задержки развития речи у ребенка могут быть
аутизм
или
общее отставание в психическом развитии
, для которого характерно равномерное неполное формирование всех высших психических функций и интеллектуальных способностей. Для уточнения диагноза проводится углубленное обследование детским психоневрологом [9]. С другой стороны, необходимо различать
темповую задержку развития речи
, обусловленную дефицитом стимуляции речевого развития под влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточного общения и воспитания). Речь ребенка не является врожденной способностью, она формируется под влиянием речи взрослых и в огромной степени зависит от достаточной речевой практики, нормального речевого окружения, от воспитания и обучения, которые начинаются с первых дней жизни ребенка. Социальное окружение стимулирует речевое развитие, представляет образец речи. Известно, что в семьях со скудными речевыми побуждениями дети начинают говорить поздно и говорят мало. Отставание в речевом развитии может сопровождаться и общей недостаточной развитостью, в то время как природные интеллектуальные и речевые способности у этих детей соответствуют норме.
Нейробиологические факторы в патогенезе расстройств развития речи.
Перинатальная патология ЦНС играет значительную роль в формировании речевых нарушений у детей. Это обусловлено тем, что именно в перинатальном периоде происходят наиболее важные события, оказывающие прямое и опосредованное влияние на процессы структурной и функциональной организации ЦНС. Учитывая это, целесообразно выделять группы риска по нарушениям психоречевого развития уже на 1-м году жизни [10]. В группу высокого риска должны быть отнесены дети, у которых в первые 3 мес. жизни в результате обследования выявлены структурные изменения со стороны ЦНС, недоношенные (особенно с экстремально низкой массой тела), дети с нарушениями анализаторов (слухового и зрительного), недостаточностью функций черепных нервов (в частности V, VII, IX, X, XII), дети с задержкой редукции безусловных автоматизмов, длительно сохраняющимися нарушениями мышечного тонуса [10]. У недоношенных новорожденных, особенно с малым сроком гестации, важный период развития ЦНС (межнейрональная организация и интенсивная миелинизация) происходит не внутриутробно, а в сложных условиях постнатальной адаптации. Продолжительность этого периода может варьировать от 2–3-х нед. до 2–3-х мес., причем этот период часто сопровождается развитием различных инфекционных и соматических осложнений, что служит дополнительным фактором, обусловливающим нарушения психомоторного и речевого развития у незрелых и недоношенных детей. Негативную роль играет одно из основных последствий недоношенности – нарушение слуха [10]. Как показали исследования, приблизительно у половины глубоко недоношенных детей наблюдается задержка речевого развития, а в школьном возрасте – трудности обучения, проблемы с чтением и письмом, концентрацией внимания и контролем поведения [11]. В последние годы также подтверждена роль генетических факторов в формировании нарушений развития речи [10].
Развитие речевых навыков в норме.
Для своевременной и точной диагностики речевых нарушений у детей необходимо учитывать закономерности нормального речевого развития. Первые слова дети произносят к концу первого года жизни, но тренировать свой речевой аппарат они начинают значительно раньше, с первых месяцев жизни, поэтому возраст до одного года является подготовительным периодом в развитии речи. Последовательность в развитии предречевых реакций показана в таблице 1.

Итак, на первом году жизни у ребенка происходит подготовка речевого аппарата к произношению звуков. Гуление, «свирель», лепет, модулированный лепет являются для малыша своеобразной игрой и доставляют ребенку удовольствие, на протяжении многих минут он может повторять один и тот же звук, тренируясь подобным образом в артикуляции звуков речи. Одновременно происходит активное формирование понимания речи. Важным показателем развития речи до полутора-двух лет является не столько собственно произношение, сколько понимание обращенной речи (рецептивная речь). Ребенок должен внимательно и с интересом слушать взрослых, хорошо понимать обращенную к нему речь, узнавать названия многих предметов и картинок, выполнять простые бытовые просьбы-инструкции. На втором году жизни слова и звукосочетания уже становятся средством речевого общения, т. е. формируется экспрессивная речь. Основные показатели нормального развития речи от 1 года до 4-х лет: • Появление ясной, осмысленной речи (слов) – 9–18 мес. • Сначала (до полутора лет) ребенок в основном учится понимать речь, а с 1,5–2 лет у него быстро развивается активная речь, растет словарный запас. Количество слов, которые малыш понимает (пассивный словарь), пока больше количества слов, которые он может произнести (активный словарь). • Появление фраз из 2-х слов – 1,5–2 года, из 3-х слов – 2–2,5 года, из 4-х и более слов – 3–4 года. • Объем активного словаря: – к 1,5 годам дети произносят 5–20 слов, – 2-м годам – до 150–300 слов, – 3-м годам – до 800–1000 слов, – 4-м годам – до 2000 слов. Ранние признаки неблагополучия в формировании речи.

Беспокойство должны вызывать дети, которые не пытаются говорить в 2–2,5 года. Однако определенные предпосылки для неблагополучия в речевом развитии родители могут заметить и раньше. На первом году жизни должны настораживать отсутствие или слабая выраженность в соответствующие сроки гуления, лепета, первых слов, реакции на речь взрослых и интереса к ней; в один год – ребенок не понимает часто употребляемых слов и не имитирует звуки речи, не реагирует на обращенную к нему речь, а для привлечения внимания к себе прибегает только к плачу; на втором году – отсутствие интереса к речевой активности, пополнения пассивного и активного словаря, появления фраз, неспособность понять простейшие вопросы и показать изображение на картинке. На 3–4-м годах жизни высокую настороженность должны вызывать признаки неблагополучного формирования речи в сравнении с нормальными характеристиками ее развития, которые приводятся в таблице 2. Отсутствие помощи в раннем возрасте детям с недоразвитием речи приводит к формированию целого ряда последствий: нарушения общения и обусловленные ими трудности адаптации в детском коллективе и контактах с другими людьми, незрелости в эмоциональной сфере и поведении, недостаточной познавательной активности. Это подтверждают данные проведенного нами исследования с целью оценки показателей возрастного развития детей с дисфазией [12]. Обследованы 120 пациентов в возрасте от 3-х до 4,5 лет (89 мальчиков и 31 девочка) с дисфазией развития – расстройством развития экспрессивной речи (F80.1 по МКБ-10 [3]) и картиной ОНР 1–2-го уровня по психолого-педагогической классификации [7]. Из изучаемой группы исключались дети, у которых отставание в развитии речи обусловливалось снижением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, неполноценным питанием, а также влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточным общением и воспитанием). Исследование показателей возрастного развития осуществлялось нами с помощью методики Developmental Profile 3 (DP-3) [13] по пяти сферам: двигательные навыки, адаптивное поведение, социально-эмоциональная сфера, познавательная сфера, речь и коммуникативные способности. Применялась форма для структурированного опроса, проводимого специалистом с родителями. На основании полученных данных определялось, какому возрасту соответствует развитие ребенка по каждой из сфер и на какой возрастной интервал у него имеется отставание от нормальных показателей для его календарного возраста. При исследовании анамнеза многие родители указывали, что уже в раннем возрасте обращали внимание на отсутствие или ограничение лепета у детей. Родители отмечали молчаливость, подчеркивали, что ребенок все понимает, но не желает говорить. Вместо речи развивались мимика и жестикуляция, которыми дети пользовались избирательно в эмоционально окрашенных ситуациях. Первые слова и фразы появлялись поздно. Родители при этом отмечали, что, кроме отставания в речи, в целом дети развиваются нормально. Дети имели скудный активный словарь, пользовались лепетными словами, звукоподражанием и звуковыми комплексами. В речи отмечалось много оговорок, на которые дети обращали внимание и пытались исправлять ошибочно сказанное. На момент обследования объем активного словаря (запас произносимых слов) у детей с ОНР 1-го уровня не превышал 15–20 слов, а с ОНР 2-го уровня – 20–50 слов. В таблице 3 представлены результаты обследования, показывающие, на какой возрастной интервал имелось отставание от нормальных показателей в трех группах детей с дисфазией развития, разделенных по возрасту: (1) от 3 лет 0 мес. до 3 лет 5 мес.; (2) от 3 лет 6 мес. до 3 лет 11 мес.; (3) от 4 лет 0 мес. до 4 лет 5 мес.

Закономерным представляется то, что наиболее значительным было отставание в формировании речи и коммуникативных способностей, но при этом степень данного отставания увеличивалась – от 17,3±0,4 мес. в 1-й группе до 21,2±0,8 во 2-й и 27,3±0,5 мес. в 3-й группе. Наряду с увеличением выраженности отличий от здоровых сверстников в речевом развитии, отставание во всех остальных сферах не только сохранялось, но и увеличивалось с каждым полугодовым возрастным периодом. Это свидетельствует, с одной стороны, о значительном влиянии речи на другие сферы развития ребенка, а с другой – о тесной взаимосвязи и неразрывности различных аспектов индивидуального развития. Основными направлениями комплексной терапии

при дисфазии развития у детей являются: логопедическая работа, психолого-педагогические коррекционные мероприятия, психотерапевтическая помощь ребенку и его семье, медикаментозное лечение. Поскольку дисфазия развития представляет собой сложную медико-психолого-педагогическую проблему, особое значение при организации помощи таким детям приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов различного профиля. Логопедическая помощь строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования речи у детей. Кроме того, она носит индивидуальный, дифференцированный характер в зависимости от ряда факторов: ведущих механизмов и симптомов речевых нарушений, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка. Логопедические и психолого-педагогические коррекционные мероприятия представляют собой целенаправленный, сложно организованный процесс, который осуществляется длительно и систематически. При этих условиях коррекционная работа дает большинству детей с дисфазией развития средства, достаточные для речевого общения. Наиболее полной коррекции нарушений развития речи способствует своевременное применение препаратов ноотропного ряда. Их назначение оправдано, исходя из основных эффектов этой группы лекарственных средств: ноотропного, стимулирующего, нейротрофического, нейрометаболического, нейропротективного. Одним их таких лекарственных средств является ацетиламиноянтарная кислота (Когитум). Когитум – адаптогенное и общетонизирующее средство, нормализующее процессы нервной регуляции, обладающее иммуностимулирующей активностью. Когитум содержит ацетиламиноянтарную кислоту (в форме двукалиевой соли ацетиламиносукцината) – синтетический аналог аспарагиновой кислоты – заменимой аминокислоты, содержащейся преимущественно в тканях ЦНС. Для педиатров и детских неврологов имеют значение такие свойства аспарагиновой кислоты, как участие в синтезе ДНК и РНК, влияние на повышение физической активности и выносливости, нормализацию баланса между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, иммуномодулирующее действие (ускорение процессов антителообразования) [14]. Аспарагиновая кислота участвует в ряде метаболических процессов, в частности регулирует углеводный обмен за счет стимуляции трансформации углеводов в глюкозу и последующего создания запасов гликогена; наряду с глицином и глутаминовой кислотой аспарагиновая кислота служит нейромедиатором в ЦНС, стабилизирует процессы нервной регуляции и обладает психостимулирующей активностью [14]. В нейропедиатрической практике препарат применяется на протяжении многих лет по таким показаниям, как задержка психомоторного и речевого развития, последствия перинатальных поражений ЦНС, нейроинфекций и черепно-мозговых травм, церебрастенический и астено-невротический синдромы. Форма выпуска. Раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл. 1 мл препарата содержит 25 мг ацетил-аминоянтарной (аспарагиновой) кислоты, а 1 ампула (10 мл) – 250 мг. В состав препарата входят: фруктоза (левулоза) – 1,0 г, метиловый парагидроксибензоат (метил-n-гидроксибензоат) – 0,015 г, ароматические вещества (банановый аромат) – 0,007 г, дистиллированная вода – до 10 мл на 1 ампулу. Препарат не содержит кристаллического сахара или его синтетических заменителей, поэтому не противопоказан при сахарном диабете. Режимы дозирования. Препарат дается внутрь в неразведенном виде или с небольшим количеством жидкости. Для детей в возрасте 7–10 лет рекомендован прием внутрь 1 ампулы (250 мг) в утренние часы, детям старше 10 лет – 1–2 ампул (250–500 мг) утром. Для пациентов от 1 года до 7 лет доза определяется врачом индивидуально [14]. По нашему опыту, детям до 7 лет предпочтительно назначать по 5 мл (1/2 ампулы) 1 или 2 раза в день. Продолжительность курса лечения обычно составляет 2–4 нед. При однократном приеме препарат назначается в утренние часы, при двукратном – второй прием не позднее 16–17 ч. Перед назначением Когитума необходимо получить письменное информированное согласие родителей/законных представителей на лечение ребенка ацетиламиноянтарной кислотой, с указанием, что они ознакомлены с показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами и не возражают против назначения препарата ребенку.
Побочные действия.
Хотя реакции повышенной чувствительности (аллергические реакции) к отдельным компонентам препарата возможны, они отмечаются редко. О передозировках препарата в литературе не сообщается. При необходимости детям с задержками в развитии речи могут назначаться повторные курсы лечения препаратами ноотропного ряда. В ходе открытого контролированного исследования подтверждена клиническая эффективность при дисфазии развития у детей в возрасте от 3-х лет до 4-х лет 11 мес. двухмесячных терапевтических курсов гопантеновой кислоты, пиритинола и препарата, содержащего комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи [15]. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии родителям рекомендуется вести наблюдения за ростом словарного запаса, улучшением произношения звуков и слов, появлением новых фраз в речи ребенка. Результаты этих наблюдений целесообразно фиксировать в форме специальных дневниковых записей, которые будут обсуждаться со специалистами во время повторных визитов к ним. Постоянный контакт со специалистами (врачом и логопедом), проведение консультаций в динамике – важное условие успешности осуществляемого лечения.

Какие встречаются нарушения экспрессивной речи

Среди нарушений экспрессивной речи чаще всего встречается дизартрия – невозможность использования органов речи (паралич языка). Ее частые проявления – скандированная речь. Не редки и проявления афазии – нарушения речевой функции, которая уже сформировалась. Особенностью ее является сохранение артикуляционного аппарата и полноценного слуха, однако способность активного использования речи утрачивается.

Существует три возможные формы расстройства экспрессивной речи (моторной афазии):

• Афферентная. Наблюдается, если поврежденными становятся постцентральные отделы доминантного полушария большого мозга. Они обеспечивают кинестетическую основу, необходимую для полноценных движений аппарата артикуляции. Поэтому становится невозможным озвучивание некоторых звуков. Такой человек не может выговорить буквы, близкие по способу образования: например, шипящие или переднеязычные. Следствием становится нарушение всех видов устной речи: автоматизированной, спонтанной, повторной, называния. Кроме того, наблюдаются сложности с чтением и письмом.
• Эфферентная. Возникает, когда повреждаются нижние отделы премоторной зоны. Ее еще называют областью Брока. При таком нарушении артикуляция конкретных звуков не страдает (как при афферентной афазии). Для таких людей сложность вызывает переключение между разными речевыми единицами (звуки и слова). При отчетливом произнесении отдельных речевых звуков, человек не может произнести серию звуков или фразу. Вместо продуктивной речи наблюдается персеверации или (в отдельных случаях) речевой эмбол.

Отдельно стоит упомянуть о такой особенности эфферентной афазии как телеграфный стиль речи. Его проявлениями становится исключение из словаря глаголов и преобладание существительных. Может быть сохранена непроизвольная, автоматизированная речь, пение. Нарушены функции чтения, письма и называния глаголов.

• Динамическая. Наблюдается, когда поражены префронтальные отделы, области спереди зоны Брока. Главным проявлением такого нарушения становится расстройство, затрагивающее активную произвольную продуктивную речь. Однако происходит сохранение репродуктивной речи (повторной, автоматизированной). Для такого человека сложность вызывает высказывание мысли и задавание вопроса, но артикуляция звуков, повторение отдельных слов и предложений, а также правильные ответы на вопросы не составляют труда.

Отличительной чертой всех видов моторной афазии становится понимание человеком обращенной к нему речи, выполнение всех заданий, однако невозможность повторения или самостоятельного высказывания. Также распространена речь с явными дефектами.

Аграфия как отдельное проявление расстройства экспрессивной речи

Аграфией называют утрату способности к правильному писанию, которая сопровождается сохранением двигательной функции рук. Она возникает как следствие поражения вторичных ассоциативных полей коры левого полушария мозга.

Это расстройство становится сопутствующим при нарушениях устной речи и как отдельное заболевание наблюдается крайне редко. Аграфия является признаком афазии определенного вида. В качестве примера можно привести связь поражения премоторной области с расстройством единой кинетической структуры письма.

В случае незначительного повреждения, страдающий аграфией человек может правильно записывать конкретные буквы, но допускать ошибочное написание слогов и слов. Вероятно наличие инертных стереотипов и нарушение звуко-буквенного анализа состава слов. Поэтому таким людям сложно дается воспроизведение нужного порядка букв в словах. Они могут по нескольку раз повторять отдельные действия, нарушающие общий процесс письма.

Альтернативное толкование термина

Термин «экспрессивная речь» относится не только к видам речи и особенностям ее формирования с точки зрения нейролингвистики. Он являтеся определением категории стилей в русском языке.

Экспрессивные стили речи существуют параллельно с функциональными. К последним относят книжный и разговорный. Письменные формы речи – это публицистический стиль, официально-деловой и научный. Они относятся к книжным функциональным стилям. Разговорный же представлен устной формой речи.

Средства экспрессивной речи повышают ее выразительность и предназначены для усиления воздействия, оказываемого на слушателя или читателя.

Само слово «экспрессия» обозначает «выразительность». Элементами такой лексики становятся слова, призванные повысить степень выразительности устной или письменной речи. Нередко к одному нейтральному слову можно подобрать несколько синонимов экспрессивной окраски. Они могут различаться, в зависимости от степени, характеризующей эмоциональное напряжение. Также часто встречаются случаи, когда для одного нейтрального слова существует целый набор синонимов, имеющих прямо противоположную окраску.

Экспрессивная окраска речи может иметь богатую гамму различных стилистических оттенков. Словари включают специальные обозначения и пометки для идентификации таких синонимов:

• торжественные, высокие;
• риторические;
• поэтические;
• шутливые;
• иронические;
• фамильярные;
• неодобрительные;
• пренебрежительные;
• презрительные;
• уничижительные;
• сульгарные;
• бранные.

Использование экспрессивно окрашенных слов должно быть уместным и грамотным. В противном случае смысл высказывания может быть искажен или получит комическое звучание.

Экспрессивные стили речи

Представители современной науки о языке относят к таким стилям следующие:

1. Торжественный.
2. Фамильярный.
3. Официальный.
4. Шутливый.
5. Интимно-ласковый.
6. Насмешливый.

Противопоставлением всем этим стилям становится нейтральный, который полностью лишен любой экспрессии.

Эмоционально-экспрессивная речь активно использует три вида оценочной лексики как эффективного средства, помогающего достичь желаемой экспрессивной окраски:

1. Использование слов, имеющих яркое оценочное значение. Сюда следует отнести слова, характеризующие кого-либо. Также в этой категории находятся слова, оценивающие факты, явления, признаки и действия.
2. Слова с многозначительным смыслом. Их основное значение зачастую нейтрально, однако, будучи употребленными в метафорическом смысле, они приобретают довольно яркую эмоциональную окраску.
3. Суффиксы, использование которых с нейтральными словами позволяет передать самые разные оттенки эмоций и чувств.

Кроме того, общепринятое значение слов и ассоциации, закрепившиеся за ними, оказывают непосредственное влияние на их эмоционально-экспрессивную окраску.