Речевые нарушения при ДЦП: причины и лечение

Детский церебральный паралич — заболевание, которое отличается типичными нарушениями двигательной активности, а также задержкой развития психики и речевых функций. Причина таких нарушений — повреждения отдельных структур мозга. Чем ярче выражен дефект нервной системы или зон мозга, тем сильнее проявляется функциональное нарушение.

Проблемы с формированием речи присутствуют во всех вариантах заболевания. А ведь наличие полноценной связной речи напрямую отражается на социальной адаптации, психическом и интеллектуальном развитии ребенка. Поэтому одной из главных задач по компенсации состояния ДЦП является работа по развитию качественной речевой функции.

Причины возникновения ДЦП

ДЦП образуется в связи с различными функциональными отклонениями в работе мозга, которые могут возникнуть в период гестации, в периоде родов или первые месяцы жизни ребенка. Характерная особенность болезни — ее ранняя манифестация, а также отсутствие ухудшения состояния мозга в дальнейшем. Однако, конечно, без надлежащего ухода и своевременно принятых коррекционных мер, течение заболевания будет осложняться.

Основными причинами возникновения ДЦП являются:

Кислородное голодание (гипоксия) плода.
Перенесенные матерью во время беременности инфекции (например, краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз).
Осложненная наследственность.
Резус-конфликт.
Асфиксия или травма ребенка в результате сложных родов.
Перенесенные в раннем возрасте тяжелые инфекции, ЧМТ или токсическое отравление.

Двойная гемиплегия Спастическая тетраплегия

Одна из самых тяжелых форм ДЦП, являющаяся следствием поражение мозга при внутриутробной хронической гипоксии плода. Поражены большие полушария либо весь мозг. Клинически диагностируется спастическая квадриплегия (квадрипарез, так как одинаково тяжело бывают поражены как верхние, так и нижние конечности.). Характерна деформация туловища и конечностей. Почти в половине случаев двигательные расстройства сопровождаются косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха. псевдобульбарный синдром, наблюдаются эпилептические приступы. Такие больные впоследствии не могут научиться сидеть, стоять и ходить, дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и трудовую деятельность. Со стороны психики отмечается дебильность, выраженная в тяжелой форме, имбецильность, идиотия.

Симптомы ДЦП

К основным и наиболее типичным симптомам проявления этого заболевания относятся:

Напряженность или, наоборот, расслабленность мышц по причине нарушенного тонуса.
Неконтролируемые парадоксальные движения конечностей — неожиданные, резкие или замедленные.
Деформации скелета.
Проблемы со зрением или слухом.
Нарушенная функция глотания из-за неправильной работы мышц.
Задержка (на разном уровне) как развития речи, так и интеллектуальных и психических способностей.
Судороги.

Не все дети, имеющие диагноз ДЦП, имеют все перечисленные симптомы. Однако в определенной степени многие из них присутствуют и требуют коррекции для того, чтобы помочь ребенку адаптироваться в жизни.

Логопедический массаж может помочь почти всегда

В раннем возрасте или же в начале коррекционной работы в любом возрасте, пока мы еще можем лишь догадываться, как пойдет речевое развитие у этого ребенка, логопедический массаж и пассивная артикуляционная гимнастика будут основными нашими помощниками.

Даже в самых сложных случаях, когда речь идет о зондовом питании, чаще всего помочь ребенку можно. Занятия с логопедом могут помочь ослабить выраженный рвотный рефлекс, стимулировать сосательный и глотательный. Позже – стимулировать жевание.

И в более старшем возрасте логопедический массаж и пассивная, а впоследствии активная артикуляционная гимнастика будут показаны большинству детей с ДЦП – для нормализации мышечного тонуса, увеличения объема и точности движений артикуляционного аппарата.

Если ребенок совсем маленький, или же имеет интеллектуальные проблемы, успешным оказывается использование для массажа и гимнастики съедобных приспособлений и текстур, различных по вкусу, запаху, температурным и тактильным свойствам.

Так, например, ребенку с нарушением функции глотания легче почувствовать в ротовой полости и проглотить что-то холодное, а не теплое, кислое или выраженно сладкое, а не нейтральное. Ребенку с проблемами произвольной организации движений оказывается возможным поднять язык вверх не по команде, а пытаясь дотянуться за сладким леденцом.

На такую вкусную гимнастику с удовольствием откликаются и дети постарше, и именно такие эмоционально ярко окрашенные упражнения и позволяют достигать наилучших результатов работы.

Лично мне не приходилось работать с детьми с ДЦП в раннем возрасте, но удавалось успешно разработать жевательную мускулатуру у детей более старшего возраста, тем самым существенно улучшив качество жизни ребенка.

Нарушения функции речи при ДЦП

Большой процент детей, имеющих диагноз ДЦП, имеет нарушения в формировании речи. Чаще они не выступают «в одиночку», временами даже сочетаясь друг с другом.

Основные речевые нарушения при ДЦП:

ЗРР — задержка речевого развития.
ЗПРР — задержка психоречевого развития
Дизартрия — неправильное звукопроизношение.
Алалия — абсолютное отсутствие или отставание формирования речи.

Речевые нарушения и отставания в развитии находятся в зависимости от степени поражения мозга, а также задержки в формировании отделов мозга, координирующих речевую деятельность. Само состояние ребенка обуславливает ограничение общения, получения знаний об окружающем и навыков бытовой деятельности, что, к сожалению, влечет за собой отставание от сверстников. Тем важнее становятся коррекционные меры, которые с раннего возраста помогали бы развитию ребенка и улучшали его способность к адаптации в социуме.

«Медвежью услугу» оказывает также чрезмерно заботливое семейное воспитание, когда родители во всем предвосхищают желания ребенка, отзываясь на его малейшие жесты и указания, не стимулируя его к правильному формированию речи.

Апраксия: активно что-то лепечет, но не повторяет и не подражает

Если у ребенка мы определили только ограничение подвижности артикуляционного аппарата, нарушения мышечного тонуса – вышеописанных мер может оказаться достаточно для запуска речи, но если мы видим апраксию – нарушение произвольной организации движений, то необходимы направленные занятия по вызыванию звуков, формированию слоговой структуры слова, а впоследствии фразовой речи.

Как можно определить апраксию? На нее может указывать достаточное разнообразие непроизвольного звучания при выраженных трудностях произвольного воспроизведения – ребенок вроде бы активно что-то лепечет, но не повторяет, не подражает, или пытается повторить, но повторяет какой угодно звук кроме требуемого, хотя буквально пять минут назад вы этот звук от него случайно услышали.

То же самое с артикуляционными позами – непроизвольные позы разнообразны, язык достаточно подвижен, но по требованию повторить движение ребенок не в состоянии, или повторить кратковременно может, а удержать не способен. Впрочем последний симптом не очень информативен – у ребенка может элементарно не хватать сил удержать позу, или же может мешать гиперкинез. Чтобы разобраться в этом, необходимо пристальное наблюдение в динамике.

Как работать с детьми с апраксией? Важно помнить, что логомассаж в этом случае панацеей не будет, необходимо целенаправленно, с опорой на сохранные анализаторы, на ведущую деятельность, выводить звуки в произвольность и закреплять, позже – объединять звукокомплексы в слова и фразы. Работа долгая, кропотливая, часто – начинающаяся слишком поздно, хотя определить ведущую симптоматику при наличии опыта специалисту возможно уже в 2-3 года, а то и раньше.

Такие дети встречаются в логопедической практике достаточно часто, лично мне нравится работать с ними по игровой методике , и использовать как дополнительную опору складовое чтение по Зайцеву.

Максимально раннее начало логопедической коррекционной работы с грамотным специалистом – залог максимального раскрытия речевого потенциала ребенка.

Лечение ДЦП

В лечении детского церебрального паралича должна применяться комплексная терапия. Используются лекарственные препараты (для улучшения кровообращения мозга, сосудистые, миорелаксанты, аминокислоты и витаминные комплексы), лечебный массаж, физиотерапия, ортопедическая и динамическая коррекция. Однако помимо восстановления физиологических функций важно уделять большое внимание психическому и речевому развитию.

Здесь главная роль отдается психологам, неврологам и логопедам-дефектологам. Наиболее важный момент в коррекции — как можно более раннее начало. Мозг человека развивается очень активно и способен часть работы, которую не могут выполнять пострадавшие в результате заболевания зоны, делегировать другим отделам. А значит, состояние ребенка можно компенсировать и адаптировать его для жизни в социуме.

Скользкие моменты логопедической диагностики

Одним из скользких моментов логопедической диагностики ребенка с ДЦП является тот факт, что часто специалист, не присматриваясь особо, выстреливает диагнозом – дизартрия, лихо определяет ее форму и начинает работать над функцией мышц. ДЦП же, дизартрия же по умолчанию. Да, она есть. Но если ребенок непроизвольно произносит достаточно большой обьем звуков, непроизвольно же способен к достаточно сложным артикуляционным движениям, а может быть даже в состоянии воспроизвести их по подражанию, жует и глотает, то вряд ли причина его молчания – дизартрия, и ему так уж сильно показан бесконечный зондовый массаж.

К сожалению, не всегда у специалиста есть отчетливое понимание наиболее актуальной задачи для данного конкретного ребенка. Например, была в моей практике чудесная умненькая шестилетняя девочка с прекрасно развитой в результате усилий логопедов и родителей речью, но с остаточными дефектами произношения Л и Р. Эти дефекты были очевидны, и маму беспокоили, меня же на тот момент гораздо более волновало другое – руки девочки.

К письму рука была абсолютно не готова, плюс наблюдались типичные для детей с ДЦП проблемы ориентировки в пространстве, которые, будучи вовремя не устраненными, гарантированно привели бы к нарушениям письменной речи – дислексии и дисграфии. А звуки – да, можно было бы потратить время на их постановку и автоматизацию, но я отдавала себе отчет, что при дизартрии эта работа затянется на месяцы а, возможно, и годы. А сроки поджимают – школа близится, речь ребенка абсолютно разборчива и понятна, с такой речью многие здоровые люди живут и прекрасно себя чувствуют.

Поэтому на повестке дня – рука и письмо, работы там виделось очень много, и мы ее начали. Но мама продолжала волноваться, и дело кончилось тем, что ходить ко мне они перестали. Но, спустя почти два года, вернулись, когда проблемы девочки в школе стали совершенно очевидны, а другой логопед шел по легкому пути и занимался постановкой этих оставшихся звуков.

Коррекция речевых дисфункций

Работа над коммуникативной речью строится из нескольких последовательных этапов. Адаптационная стратегия вырабатывается исходя из особенностей и симптомов заболевания и уровня поражения речевого центра.

Направления работы логопеда-дефектолога:

Улучшение работы артикуляционного аппарата, занятия логопедической гимнастикой, курсы специального массажа;
Активизирование слухового внимания у ребенка;
Стимулирование голосовой реакции (вокализация выдоха, формирование «комплекса оживления», создание условий для возникновения у самого ребенка желания общаться);
Работа над моторными реакциями.
Наращивание не только пассивного, но и активного словарного запаса, улучшение понятийных функций, знакомство с грамматическим построением фраз;
Улучшение формирования связной речи.

Для достижения эффективности работы по развитию речи у ребенка с ДЦП логопед должен сотрудничать с другими специалистами — психологом и неврологом, ориентируясь на тактику лечения. В начале необходимо определить конкретный логопедический уровень ребенка и выработать план реабилитационных действий. Работа логопеда-дефектолога всегда строится индивидуально, так как дети с ДЦП могут иметь абсолютно разный уровень развития речи и сопутствующие дисфункции. Поэтому план занятий строится исходя из состояния ребенка и уровня нарушения нервной и мозговой деятельности.

Проблемой, осложняющей процесс коррекции речи у детей с детским церебральным параличом, является довольно позднее начало принятия реабилитационных мер. Специалисты способны диагностировать отклонения в работе мозга в возрасте до года, однако в большинстве случаев логопедическая работа откладывается до 4-5 лет. За это время мозг уже адаптируется к сложившимся условиям, а у ребенка формируется некоторое педагогическое отставание. Чем раньше будут начаты занятия по коррекции, тем выше шанс добиться необходимой адаптации ребенка.

В Российской Федерации за последние 25 лет отмечено увеличение в 1,9 раза уровня заболеваемости по классу нервных болезней в детском возрасте. В настоящее время в стране проживают более 170 тыс. детей-инвалидов по нарушениям когнитивных функций (включая речевые расстройства, умственную отсталость и др.), что составляет 33% от общего числа детей-инвалидов [1, 2]. В 60% случаев детская неврологическая инвалидность связана с патологией перинатального периода, и 24% составляют пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП) [1, 3, 4].

ДЦП является полиэтиологичным заболеванием ЦНС, которое возникает в результате поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии развития головного мозга. Действие разных повреждающих факторов на развивающийся мозг определяет разнообразие сочетания двигательных и сенсорных расстройств, а также нарушение психических функций [3, 4]. Заболеваемость ДЦП в мире находится в пределах 1,8—5,0 (в среднем 2,5) на 1 тыс. детей. В Москве этот показатель — 1,9 [4—8].

Расстройством речи при ДЦП, по данным разных авторов [9—12], страдают 32—87% больных. Патология предречевого развития наблюдается у 73—100% пациентов. Нарушения произношения отмечены у 2/3 больных ДЦП, снижение словарного запаса — у 84%, нарушения интонационной выразительности речи — у 93%. Распространенность речевых расстройств у больных ДЦП несколько снижается по мере взросления: в возрасте 0—3 лет она составляет 100%; в возрасте 3—7 лет — 98%; 7—17 лет — 95%, старше 17 лет — 83% и к 32 годам может еще более снизится [12].

Основными синдромами речевых расстройств у больных ДЦП являются: дизартрия (58%), заикание (18%), алалия (5%), ринолалия (3%), дисграфия (2%), дислексия (1%) [12]. У лиц мужского пола речевые нарушения при ДЦП встречаются несколько чаще (56,2%), чем у женского (43,8%) [12].

Особенности речевых расстройств при ДЦП определяют: 1) локализация и тяжесть поражения мозга; 2) недоразвитие или более позднее формирование тех отделов коры, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности; 3) степень сохранности кинестетического, зрительного и слухового восприятия; 4) состояние периферического речевого аппарата; 5) состояние интеллектуально-мнестических функций, обеспечивающих потребность ребенка в общении; 6) адекватность речевого и эмоционального окружения; 7) особенности личностного развития ребенка [13—21].

Основные клинические особенности речевых расстройств при ДЦП проявляются в том, что нарушения устной речи у больных зависят от состояния двигательной сферы, кроме того, отмечается тесная связь речевой патологии с сенсорными расстройствами и нарушениями интеллекта [20, 22—24].

Как известно, патогенетическая общность двигательных и речевых нарушений при ДЦП обусловлена анатомической близостью в расположении корковых речевых и двигательных зон, проводящих путей (поскольку моторный компонент речи реализуется участками в нижней части прецентральной извилины, рядом с зонами, обеспечивающими моторику кисти, верхних конечностей, туловища, а зона Брока, регулирующая временну´ю организацию речевых функций, тесно примыкает к премоторной области и полю 6, реализующим аналогичные процессы в отношении двигательных функций), кроме того, подкорковые узлы и их связи, структуры среднего мозга, ствола и мозжечка также участвуют в организации как двигательных актов, так и речевых процессов, что определяет при их поражении сочетанность нарушения двигательных и речевых функций. Также отмечается функциональная общность речевой и двигательной системы, поскольку для организации любого речевого и двигательного акта необходима сохранность четкого кинестетического восприятия, которое сопровождает любое движение как артикуляционных, так и других мышц [12, 25—29].

Наиболее часто при ДЦП отмечаются нарушения речи в виде дизартрии, при этом частота ее зависит от формы заболевания: при гемипаретической форме — 17,8% пациентов, атонически-астатической форме — 21%, спастической диплегии — 23,8%, гиперкинетической форме — 76%, двойной гемиплегии — 84% [29].

Общими критериями диагностики дизартрии при ДЦП являются: нарушения звукопроизношения и трудность автоматизации поставленных звуков, наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движения пальцев рук при движениях языка); замедленный темп артикуляционных движений; трудность в переключении артикуляционных движений; наличие просодических нарушений; нарушения голоса и мелодико-интонационные расстройства [20, 27].

Ведущей особенностью дизартрий при ДЦП является зависимость от состояния двигательной сферы, в связи с этим вид дизартрии определяется формой ДЦП (спастической, гиперкинетической, атонически-астатической) и соответствующими двигательными дефектами речевого аппарата (спастическим парезом, ригидностью, гиперкинезами, атаксией, апраксией) [20, 27—29].

По форме речедвигательного дефекта при ДЦП выделяют следующие формы дизартрий: спастико-паретическая, спастико-ригидная, гиперкинетическая, атактическая, атактико-гиперкинетическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, спастико-атактико-гиперкинетическая [20].

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи определяет 4 степени тяжести дизартрии: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (анартрия) [20].

По одной из классификаций при ДЦП в зависимости от локализации мозгового поражения выделяются псевдобульбарные (21%), бульбарные (4%), корковые (1%), мозжечковые (2%), подкорковые (3%), сочетанные (9%) и стертые (18%) формы [12], по другой — псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая [27]. Клиническими особенностями псевдобульбарной формы дизартрии являются следующие: повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности; ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, небного рефлексов; наличие синкинезий; напряжение языка, оттянутость его кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен, произвольные движения языка ограничены; характерно нарушение произношения наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, сочетание искажения произношения с нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто — со слюнотечением [27]. Для экстрапирамидной формы дизартрии характерны: изменения мышечного тонуса в речевой мускулатуре; наличие насильственных движений (гиперкинезов); нарушения проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры, нарушения эмоционально-двигательной иннервации; объем движений в мышцах артикуляционного аппарата может быть достаточным; отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков [27]. При мозжечковой форме дизартрии при ДЦП отмечаются следующие особенности: речь замедленная, толчкообразная, скандированная, движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии, пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, мелкое дрожание языка при более тонких, целенаправленных движениях, мягкое небо провисает, выражена назализация большинства звуков [27].

У больных ДЦП с дизартриями и анартриями, кроме двигательных расстройств, часто наблюдаются дополнительные дефекты по типу апраксий (артикуляционной, фонаторной, дыхательной), а также расстройства фонематического анализа слов [30—35].

Основными формами звукового расстройства речи при ДЦП являются: 1-я форма — фонетическое расстройство, проявляющееся в искажении звуков, но с сохранностью всех дифференциальных фонематических признаков звуков; 2-я форма — фонетико-апраксическое расстройство, включающее как фонетические нарушения (искажения звуков), так и артикуляционную апраксию, выражающуюся в замене и пропусках звуков; 3-я форма — фонетико-фонематическое расстройство с явлениями артикуляционной апраксии (кроме искажений звуков, имеются множественные замены, пропуски звуков, нарушения слоговой структуры слов, неправильное грамматическое употребление фонем в конце слова) [20].

Согласно результатам исследований, при ДЦП отмечается выраженное замедление сроков становления фразовой речи, которое определяется формой заболевания [29]. Показано, что при гемипаретической форме у 2/3 больных к 7 годам была сформирована фразовая речь, только у 17,8% впоследствии наблюдали дизартрию [29]. При спастической диплегии произнесение фраз в 42,9% случаев происходило в возрасте 3—7 лет, дизартрия была выявлена у 23,8% больных. Больные гиперкинетической формой овладели фразами к 10 годам и старше только в 30% случаев, в 70% отмечена дизартрия, в 16,7% — анартрия. При атонически-астатической форме 25% больных овладели фразовой речью к 7 годам, дизартрия формировалась у 21% больных, анартрия — у 31,6% больных. При двойной гемиплегии только 7% пациентов имели примитивную фразовую речь к 10 годам, у 30,2% произношение осложнялось дизартрией, у 3,5% наблюдали анартрию [29].

Важнейшей особенностью речевых расстройств при ДЦП является тесная связь речевой патологии с сенсорными расстройствами и нарушениями в области интеллектуальной сферы [36—41]. У 6—23% больных ДЦП может ухудшаться слух (при гиперкинетической форме частота этой патологии может достигать 60%), что является одной из ведущих причин задержки речевого развития, а в тяжелых случаях — общего недоразвития речи, причем в дальнейшем у таких детей отмечаются трудности при обучении чтению и письму [13, 36, 42—44]. Особенно характерны снижение слуха на высокочастотные тона и сохранность на низкочастотные [9, 36]. У многих детей наблюдаются нарушения фонематического слуха (не различают звуки и звукосочетания, сходные по звучанию), недостаточность слухового восприятия и слуховой памяти [9, 13, 19, 45].

При различных формах ДЦП отмечаются также специфические особенности сочетания задержек психического и речевого развития [9, 10, 15, 19]. К примеру, при гиперкинетической форме наблюдается недостаточность развития вербального мышления, что патогенетически связано с частыми слуховыми и слухоречевыми расстройствами [9, 10, 15]. При гемипаретической форме ДЦП клиническая картина во многом зависит от локализации поражения в том или ином полушарии мозга: при правосторонней гемиплегии (когда страдает преимущественное левое полушарие, ответственное, как известно, за реализацию речевых функций) речевые расстройства отмечаются в 3 раза чаще, чем при левосторонней. При левосторонней гемиплегии речевые нарушения наблюдаются в структуре синдрома Герстманна—Шильдера, для которого характерны зеркальные рисунок и письмо (оптико-пространственная аграфия), пальцевая агнозия, нарушения схемы тела и счета [9, 10, 15].

В одном из исследований [26] при изучении взаимосвязи тяжести двигательного дефекта, когнитивных нарушений, речевых расстройств у 36 детей с ДЦП в возрасте от 2 до 9 лет было выявлено, что у 14% детей показатели интеллекта были ниже 70, при этом подавляющее большинство страдали дизартрией и нарушениями в понимании речи, а 62% детей имели уровень интеллекта выше 70, что сопровождалось нарушениями речи только у половины из них. В других работах [19, 45] было установлено, что у больных ДЦП расстройства чтения и фонематической грамотности коррелируют со снижением показателей развития интеллекта, при этом снижение слухового восприятия является ранним предиктом нарушений. Показано также [41, 45], что больные ДЦП дети с нарушениями речи входят в группу риска по нарушениям чтения и грамотности. В то же время исследования коммуникативных возможностей дошкольников с ДЦП [33] показали, что они не зависят от тяжести дизартрического нарушения, а связаны с особенностями личностного развития больных (адекватность самооценки и отношения к своему дефекту, направленность на межличностное взаимодействие).

Были определены [18, 20, 21, 24, 32, 37] основные принципы коррекционно-логопедической работы у больных ДЦП: 1. Раннее начало коррекционно-воспитательной и логопедической работы. 2. Индивидуальный подход с учетом формы ДЦП и степени снижения слуха. 3. Соответствие работы уровню развития ребенка с постепенным усложнением приемов, направленных на формирование и коррекцию психических функций, при этом особое внимание уделяется интенсивности развития сохранных функций. 4. Усиление мотивации речевой деятельности с созданием ситуаций, способствующих осознанию роли речи при выполнении познавательной, практической или игровой деятельности. 5. Интенсификация речевого общения, формирование потребности к общению, обеспечения речевой практики, которая будет служить источником накопления словарного запаса, овладения фонетическими и грамматическими нормами языка. 6. Наглядность обучения, с использованием ярких наглядных дидактических пособий, компьютерных тренажеров, ярких развивающих игрушек. 7. Систематичность и комплексность лечения с развитием кинестетического восприятия, манипулятивной деятельности, на основе коррекции двигательных и сенсорных нарушений с опорой на сохранные анализаторы. 8. У детей, страдающих тугоухостью, необходимым является применение технических средств обучения (индивидуальных слуховых аппаратов, заушин, наушников и т. п.), что способствует тренировке остаточного слуха ребенка, развивает слуховое восприятие, обогащающее представление ребенка об окружающем мире.

Перечисленным принципам соответствуют следующие основные задачи коррекционно-логопедической работы при ДЦП [21, 28, 32, 33, 43]:

1. Уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата: спастического пареза, гиперкинезов, атаксии.

2. Развитие речевого дыхания и голоса (формирование продолжительности, звонкости, управление голосом в речевом потоке, выработка синхронности голоса, дыхания и артикуляции).

3. Нормализация просодической системы речи (мелодико-интонационных и темпоритмических характеристик речи).

4. Формирование артикуляционного праксиса на этапе постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи, коррекция нарушений произношения.

5. Развитие фонематического восприятия и звукового анализа.

6. Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук.

7. Нормализация лексико-грамматических навыков экспрессивной речи.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи у детей с ДЦП1᠎, усредненный показатель частоты предоставления логопедической помощи как в поликлинике, так и стационаре составляет 0,8, при кратности ее предоставления при диагностике — 1 сеанс, а при коррекции — 6 сеансов.

Коррекционно-педагогическая и логопедическая работа при речевых нарушениях у больных ДЦП включает следующие направления [4, 20, 29, 32, 46]:

1. Дифференцированный логопедический массаж: расслабляющий или стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры, зондовый массаж, точечный массаж; массаж языка (пальцевой, зондовый, шпательный, щеточный); массаж на подавление гиперкинезов (перекрестный точечный массаж в области губ и носогубных складок, перекрестный под- и надколенно-губный массаж), с элементами лечебной физкультуры, при этом массажу предшествует потряхивание руки и контралатеральной ноги ребенка, сближение их в области колена и локтя.

2. Артикуляционная гимнастика (пассивная и активная).

3. Дыхательные и голосовые упражнения.

4. Упражнения, направленные на преодоление моторной недостаточности (особенно моторики рук).

5. Сочетанная коррекция речевых и других высших психических функций.

В комплексной коррекции речевых расстройств активно применяются методы физиотерапии, такие как искусственная локальная контрастотермия (сочетание гипо- и гипертермии); иглорефлексотерапия, микротоковая рефлексотерапия; парафинотерапия, грязевые аппликации; транскраниальная электромагнитная стимуляция; хивамат-терапия; электростимуляция [32, 47].

Одной из современных и наиболее перспективных физиотерапевтических методик является электромиостимуляция с применением аппарата вокаСТИМ (vocaSTIM), при этом методика заключается в сочетании произвольных сокращений мышц гортани (при выполнении фонопедических и артикуляторных упражнений) с одновременным включением электростимуляции. Другим эффективным методом, применяемым для немедикаментозной коррекции речевых расстройств, является хивамат-терапия (метод глубокой осцилляции — разновидность вибромассажа), основанная на воздействии переменным электростатическим полем. Основными показаниями к применению данного метода служат речевые расстройства, нарушения тонуса и/или сократительной способности мышц (при ДЦП, инсульте, черепно-мозговой и спинальной травмах и др.), болевой синдром, нарушения венозного кровообращения. В результате применения нормализуется мышечный тонус (антиспастический эффект), улучшается кровообращение, оказываются противовоспалительное, противоотечное и трофическое действия.

Значимое место в коррекции нарушений речевого развития у детей занимают пептидергические ноотропные средства, в частности отечественный препарат «Кортексин» [48—51]. Данное лекарственное средство содержит комплекс водорастворимых полипептидных фракций с молекулярной массой не более 10 000 Да, а также ряд аминокислот, витаминов и минеральных веществ и легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая мультимодальное тканеспецифическое действие на ЦНС. В исследованиях доказано нейропротективное действие препарата — влияние на каскадную регуляцию апоптоза, предотвращение образования свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов, восстановление уровня АТФ в митохондриях [48]. В лечении речевых расстройств у детей с заболеваниями ЦНС наиболее важны такие аспекты его действия, как положительное влияние на механизмы нейропластичности и нейрорепарации (активирует пептиды нейронов и нейротрофические факторы; оптимизирует баланс метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина; оказывает ГАМКергическое воздействие; способствует улучшению биоэлектрической активности головного мозга) [48, 49]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности кортексина в комплексной реабилитации речевых расстройств у детей, что обусловлено его непосредственным влиянием на метаболизм нервных клеток, нормализацией мозгового и системного кровообращения, снижением проявлений судорожного синдрома [52—54].

Большой опыт применения кортексина в реабилитации детей первых лет жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС свидетельствовал о значительном улучшении двигательных и когнитивных функций, а также предречевого и речевого развития [51, 52]. Изучение результативности восстановительного лечения с использованием кортексина у 67 детей в возрасте от 3 мес до 3 лет с нарушениями развития психоневрологических функций перинатального генеза выявило достоверно более интенсивное формирование функций зрительного, слухового восприятия, импрессивной речи, коммуникативных функций, чем при лечении без кортексина [52].

При анализе эффективности использования кортексина (курс 10 дней по 10 мг ежедневно) у 20 детей в возрасте 5—6 лет, страдающих специфическими расстройствами экспрессивной речи, отмечена более выраженная положительная динамика по сравнению с детьми (контрольная группа 20 человек), получавшими сосудистую и витаминотерапию. При исследовании различных видов памяти и внимания у детей, получавших кортексин, выявлено статистически более значимое улучшение исследуемых параметров, чем в контрольной группе [53].

При применении кортексина у 48 детей со специфическими расстройствами речи положительный результат (в виде улучшения речевой активности, понимания обращенной речи, снижения количества грамматических ошибок, астенических проявлений, а также повышения внимания и усидчивости) отмечен у 62,5% пациентов, страдающих расстройством экспрессивной и импрессивно-рецептивной речи, но при этом значимого улучшения звукопроизношения не наблюдали. В подгруппе с нарушением развития преимущественно экспрессивной речи положительная динамика отмечена в 65,5% случаев (в виде повышенной активности использования словарного запаса, улучшения грамматического строя речи, увеличения количества слогов в повторяемых фразах). В подгруппе со специфическим расстройством артикуляции наблюдали улучшение речевой активности у 66,7% детей. Кроме улучшения речевой функции, выявлена положительная динамика таких коморбидных состояний, как дефицит внимания, гиперактивность, тики, энурез. Данные ЭЭГ свидетельствовали об увеличении мощности α-ритма в теменно-затылочных отведениях и снижении мощности колебаний θ-диапазона в проекции центрально-лобных отделов коры [54].

Кортексин включен в клинические рекомендации [55] и стандарты оказания медицинской помощи у детей с ДЦП1᠎. Результаты соответствующих исследований [56—59] свидетельствуют о высокой эффективности применения кортексина в восстановлении речевых функций у детей с церебральным параличом. В ходе наблюдения 25 детей с ДЦП в возрасте 6—15 лет было выявлено, что на фоне применения кортексина (5 курсов по 10 инъекций с интервалами по 3 мес) значительно увеличился объем двигательной активности, набор моторных навыков, улучшалась зрительно-моторная координация, нормализовался цикл сон—бодрствование, улучшался эмоциональный фон, уменьшались нарушения со стороны артикуляционного аппарата. Выявлен [5] кумулятивный эффект препарата: при повторных курсах терапии его положительное влияние сохранялось на протяжении от 6 до 18 мес.

Т.А. Уханова и соавт. [59] проанализировали результаты лечения речевых расстройств у больных ДЦП кортексином в сочетании с рефлексотерапией. В амбулаторных условиях лечение получили 78 детей с ДЦП в возрасте от 2 до 7 лет. Все дети с ДЦП имели речевые нарушения различной степени выраженности: от тяжелого психоречевого дефекта до асинергии мышц речевого аппарата. Для лечения были применены курсы микротоковой рефлексотерапии (МТРТ) по авторской методике в сочетании с курсом кортексина. В 1-ю (основную) группу вошли 40 пациентов, которые получали лечение МТРТ в сочетании с кортексином; во 2-ю группу (контрольную) вошли 38 больных, получающие только МТРТ. Лечение кортексином проводили курсами из 10 инъекций после окончания 1-го и 3-го курсов МТРТ, состояние пациентов оценивали до начала лечения и по окончании 6-месячной лечебной программы. Анализ результатов комплексного лечения сочетанием МТРТ с кортексином показал его высокую эффективность в восстановлении речевых функций у детей с ДЦП против группы сравнения. У пациентов со спастической диплегией уменьшение степени недоразвития речи после лечения в основной группе составило 81%, в контрольной — 70%, а у больных с атонически-астатической формой ДЦП — 72 и 61% соответственно. При этом после применения рефлексотерапии у больных ДЦП преобладало улучшение речи только на 1 порядок, в то время как при реабилитации с использованием кортексина отмечено более выраженное улучшение речи на 2 порядка у 64% пациентов со спастической диплегией и 25% больных с атонически-астатической формой ДЦП (в контрольной группе у 30 и 0% соответственно).

В.А. Исанова и М.Ф. Исмагилов [56] провели сравнительное изучение влияния кортексина в сочетании с кинезиотерапией на нарушенные двигательные и когнитивные функции у 118 пациентов с ДЦП в возрасте от 1 года до 18 лет. У 73 больных основной группы была проведена реабилитация методом кинезиотерапии в комплексе с лечением кортексином, у 45 больных контрольной группы — только кинезиотерапия. Отмечено существенное положительное влияние кортексина к концу 2-месячного курса лечения, проявлявшееся в улучшении как двигательных возможностей, так и показателей когнитивной деятельности (слухоречевая память, внимание, предметная деятельность).

Поскольку известно, что не только двигательная, но и сенсорная патология у детей с ДЦП является значимым фактором, лежащим в основе нарушений формирования речевых функций, учет важнейшей роли мультисенсорной дисафферентации в генезе когнитивных расстройств при ДЦП открывает широкие возможности в разработке новых, патогенетически направленных методов реабилитации [45, 60]. В комплексном восстановительном лечении у больных ДЦП широко используется метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК), в основе которого лежат усиление и нормализация нарушенного сенсорного потока с изменением взаимодействия сенсорных систем (проприоцептивной, зрительной, вестибулярной) и улучшением не только двигательных, но и когнитивных, в том числе речевых, функций [4, 5, 61—63]. Показано, что после нескольких курсов МДПК снижалась частота дизартрии у пациентов со спастической диплегией: легкой — с 18,2 до 6,4% (в 2,8 раза), среднетяжелой — с 20,9 до 6,4% (в 3,3 раза), тяжелой — с 40,9 до 15,5% (в 2,4 раза), а при гиперкинетической форме: легкой — с 28,3 до 17,4% (в 1,6 раза), среднетяжелой — с 45,7 до 21,7% (в 2,1 раза), тяжелой — с 37 до 8,7% (в 4,3 раза) [4].

Таким образом, ранняя диагностика речевых расстройств при ДЦП, своевременная комплексная реабилитация позволяют существенно скомпенсировать нарушения речи, значительно снизить степень инвалидизации, что способствует более успешной социальной адаптации и эффективной общественной интеграции больных ДЦП.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сведения об авторе:

Немкова С.А.

— e-mail; https://orcid.org/0000-0002-9679-9640

Автор, ответственный за переписку:

Немкова Светлана Александровна — e-mail; https://orcid.org/0000-0002-9679-9640

Приказ Минздрава России от 16.06.15 № 349н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе».

Направления работы логопеда

Логопедическая работа при ДЦП проходит в таких направлениях:

Гимнастика, позволяющая исправить расстройства работы аппарата артикуляции;
Массаж, активизирующий работу речевых центров;
Зондовый массаж;
Побуждение пациента к разговору;
Расширение у ребенка активного и пассивного словарного запаса;
Освоение правил грамматики;
Освоение нормального произношения звуков;
Работа над умением ребенка концентрировать внимание и восприятие окружающего мира;
Коррекция навыков жевания, глотания и контроль над отделением слюны.